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Le syndrome de l’intestin irritable (SII) est une pathologie qui affecte 4,1 % de la population mondiale. Le SII touche 5 % de la population en France, et peut être responsable d’une altération de la qualité de vie aussi importante que celle de maladies chroniques telles que le diabète insulinodépendant, l’insuffisance rénale terminale ou la maladie de Crohn.
Le diagnostic repose sur les critères de Rome IV, qui associent une douleur abdominale récurrente à des troubles du transit. Un rôle de l’alimentation est également suggéré.
Les patients remarquent souvent eux-mêmes un lien temporel ou une exacerbation des symptômes en rapport avec l’alimentation. Ainsi dans une étude réalisée en Suède chez 330 patients, 64 % des patients déclaraient que leurs symptômes étaient en relation avec l’alimentation (pour 28 % les symptômes survenaient dans les 15 minutes suivant le repas et pour 93 % dans les 3 heures suivant le repas).
Dans cette même étude, 51 % des patients identifiaient un aliment responsable et les aliments qui donnaient le plus fréquemment des symptômes digestifs étaient pour les produits d’origine animale : la crème (37 %), le plus souvent responsable de douleurs et selles liquides et le lait (30 %) ; pour les fruits et végétaux : le chou (57 %), l’oignon (56 %) et les pois et haricots (46 %) le plus souvent responsables de gaz, de douleur et de distension ; parmi les autres produits on retrouvait : les épices fortes (45 %), les aliments frits (44 %, responsable de dyspepsie et de douleurs), la pizza (44 %, responsables de douleur, de dyspepsie et de selles liquides), les produits fumés (35 %, responsables de dyspepsie et de douleur), l’alcool (33 %, responsable de selles liquides) et le café (39 %, responsable de reflux, de dyspepsie et de selles liquides).
Un des facteurs déclenchants des symptômes fréquemment rapportés par les patients est l’alimentation : la majorité des patients décrit l’exacerbation ou le déclenchement de leurs symptômes par l’alimentation. De nombreuses études ont souligné ce lien étroit entre alimentation et SII. Les symptômes gastro-intestinaux associés à l’alimentation sont plus sévères, et les patients qui en souffrent ont une qualité de vie plus altérée.
Il est important de noter que les conseils nutritionnels donnés aux personnes souffrant du syndrome de l’intestin irritable ou de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (maladie de Crohn et rectocolite hémorragique), la tomate est en général peu mentionnée.
Cependant, certaines personnes ont du mal à les digérer. La peau des fruits (la tomate est un fruit) est composée de fibres insolubles qui sont parfois difficiles à digérer par les personnes qui souffrent d’intestin irritable et par les personnes âgées. L’acidité de la pulpe de tomate peut parfois irriter l’estomac (brûlures) ou les intestins.
Voyons comment bien manger avec un intestin irritable. Quand on vit avec un intestin irritable, chaque repas peut devenir un dilemme. Tu as envie de partager une pizza entre amis, d’accepter une invitation ou de profiter d’un voyage, mais tu redoutes la réaction de ton ventre. La bonne nouvelle, c’est qu’il existe des solutions concrètes pour retrouver du confort. Le régime FODMAP en fait partie, mais il ne suffit pas de connaître la théorie : il faut aussi apprendre à l’appliquer dans les vraies situations du quotidien.
Quand on a un intestin sensible, manger ne rime plus seulement avec plaisir. Imagine-toi au restaurant : tu passes dix minutes à scruter la carte, en essayant de deviner quelle sauce cache de l’ail ou de l’oignon. Au bureau, tu manges la même assiette que tes collègues… et tu le regrettes toute l’après-midi. Ces situations parlent à beaucoup de personnes concernées.
L’alimentation ne guérit pas le syndrome, mais elle joue un rôle majeur. Les FODMAP sont des sucres qui fermentent dans l’intestin. Chez les personnes sensibles, ils provoquent gaz, douleurs et troubles digestifs. Au supermarché, l’erreur est vite arrivée : tu choisis une sauce tomate “nature”, mais elle contient de l’oignon en poudre.
Avoir la liste officielle des aliments FODMAP sur ton téléphone change tout. Le carnet de suivi est un autre allié. Enfin, ne pars jamais sans un plan B. Une banane pas trop mûre, une petite boîte de myrtilles et quelques crackers sans gluten dans ton sac suffisent à éviter un sandwich “par défaut” qui gâcherait ta journée.
Les patients souffrant de SII évincent fréquemment des aliments afin d’améliorer leurs symptômes gastro-intestinaux. La prise en charge diététique est l’une des stratégies thérapeutiques les plus efficaces, notamment sur les douleurs abdominales et les ballonnements. Néanmoins, l’objectif n’est pas d’éliminer tous les aliments pour faire disparaître les symptômes : l’objectif principal est de donner au patient les clés lui permettant de réduire ses symptômes tout en gardant un régime équilibré, des interactions sociales et une bonne qualité de vie.
Les conseils diététiques traditionnels reposent sur une bonne hygiène de vie. Ils proposent de diminuer la consommation d’alcool, de café, d’épices, d’aliments gras et d’avoir une prise hydrique suffisante. Beaucoup plus faciles à suivre, ils devraient être systématiquement proposés en première ligne.
L’alimentation thérapeutique pauvre en FODMAP (oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides et polyols fermentescibles par la flore intestinale) consiste à éliminer l’ensemble des carbohydrates qui ne sont pas bien absorbés par l’intestin et qui sont à risque de générer des symptômes. Trop souvent, l’alimentation thérapeutique pauvre en FODMAP est mise en avant, et les patients trouvent très facilement des informations grand public à ce sujet (internet, presse, livres, etc.).
L’alimentation thérapeutique pauvre en FODMAP, plus restrictive et difficile à mettre en place, qui consiste à réduire de manière stricte l’ensemble des hydrates de carbone, peu absorbés dans l’intestin grêle (galacto-oligosaccharides, fructanes, lactose, fructose, sorbitol et mannitol).
Le régime pauvre en FODMAP (galacto-oligosaccharides, fructanes, lactose, fructose, sorbitol et mannitol) doit être suivi de manière stricte pour une durée limitée (quelques semaines) afin d’évaluer son efficacité. Si le régime n’a pas été efficace, il faut reprendre une alimentation normale. S’il fonctionne, il faut absolument procéder à la période de réintroduction avec l’aide d’un diététicien, afin d’identifier les catégories d’aliments responsables des symptômes.
Il faut réintroduire les aliments ne causant pas de symptômes. Il faut réintroduire les aliments ne causant pas de symptômes, et cela se fait en plusieurs étapes:
La tolérance et la dose tolérée de chaque catégorie de FODMAP sont évaluées en réintroduisant une catégorie d’aliment à la fois. Par exemple, le patient réintroduit une catégorie tous les jours pendant cinq jours, puis fait un retour à l’alimentation stricte durant deux jours avant d’envisager la catégorie suivante. Cette phase est la plus importante du régime mais également la plus fastidieuse à suivre. Certains aliments contiennent plusieurs FODMAP, il faut donc sélectionner les aliments n’en contenant qu’un ; enfin, le patient entre dans la phase de régime personnalisé où il adapte son alimentation à ses symptômes au regard des résultats de la phase de ré-introduction.
Les régimes prescrits dans le SII peuvent exposer à des risques psychologiques et nutritionnels : isolement social, altération de la qualité de vie et fausse impression de contrôle, qui peuvent aboutir au développement de troubles du comportement alimentaire. Lorsque les régimes restrictifs sont suivis sur le long terme, ils exposent à des risques de carences en micronutriments. Il est important de savoir que l’alimentation thérapeutique pauvre en FODMAP modifie également le microbiote de manière significative. Elle a tendance à réduire les bifidobactéries, connues pour leurs rôles bénéfiques multiples sur l’hôte.
La prise en charge diététique permet une vraie amélioration de la prise en charge globale. Option préférée des patients pour l’encadrement des régimes, elle est aussi la plus efficace. Le diététicien peut d’abord intervenir sur l’enquête alimentaire initiale du patient, permettant de connaître ses habitudes et ses pratiques afin de mieux dépister d’éventuelles conduites alimentaires déviantes (ARFID).
La prise en charge diététique est indispensable dans l’alimentation thérapeutique pauvre en FODMAP. Elle permet notamment de mieux accompagner le patient dans la gestion de ce régime au quotidien, avec une adaptation selon ses habitudes alimentaires. L’observance et la compréhension sont alors meilleures, donc l’efficacité du régime également.
Il n’est pas rare que des patients aient déjà tenté un régime pauvre en FODMAP mais que ce dernier n’ait pas été bien compris ou suivi de manière adéquate. Le rôle du diététicien est tout aussi important au moment de la réintroduction des FODMAP, qui est la phase cruciale et qui permet au patient d’identifier les aliments qu’il tolère et ceux qu’il ne tolère pas.
Tout d’abord, il s’agit de réaliser une évaluation nutritionnelle systématique en consultation afin d’étudier le fonctionnement du patient. Si nécessaire, elle peut être complétée par une évaluation diététique plus approfondie. Il faut ensuite rechercher un antécédent de troubles du comportement alimentaire mais également savoir les détecter :6 la courbe de poids est analysée et le patient interrogé pour étudier si l’alimentation est perçue comme un problème.7 Le questionnaire SCOFF peut être utilisé afin de dépister un potentiel trouble du comportement alimentaire (tableau 4) : il s’agit de poser cinq questions ; deux « oui » ou plus signent un potentiel trouble du comportement alimentaire ; un nutritionniste est alors sollicité pour poser le diagnostic.
Il ne faut pas non plus méconnaître un avoidant restrictive food intake disorder (ARFID), nouvelle entité décrivant des patients qui restreignent ou éliminent des aliments de manière quantitative ou qualitative mais pas dans le but de perdre du poids. Ce comportement alimentaire s’associe à une perte de poids, à un déficit nutritionnel, à une dépendance à l’alimentation artificielle et/ou à une altération du fonctionnement social. Ces patients sont souvent qualifiés de « mangeurs difficiles », de « petits appétits » ou ont un sentiment de peur en lien avec l’alimentation (déclenchement de leurs symptômes, par exemple).
Il est donc fondamental d’expliquer au patient le risque des régimes restrictifs sur le long terme,6 aussi bien de carences nutritionnelles que de potentiels effets sur le microbiote. Concernant l’alimentation thérapeutique pauvre en FODMAP, il faut en expliquer l’importante phase de réintroduction et que le but n’est pas de suivre le régime de manière stricte sur le long terme.
Il est indispensable de suivre le patient après instauration d’un régime. En cas d’absence de bénéfice, il faut l’arrêter. En cas d’efficacité, il s’agit de l’adapter, en l’absence de complications. Il est conseillé de se faire aider d’un diététicien formé.
Chez ces patients, les conseils diététiques standard peuvent être donnés, plutôt sur le versant de l’augmentation des apports et de la diversification et souvent en association à une prise en charge psychologique.
Colorée, rafraîchissante, pleine de bienfaits… mais parfois mal digérée. La tomate est un fruit idéal pour agrémenter nos plats estivaux. Savoureuse avec du basilic, elle accompagne à merveille une burrata ou une mozzarella bien fraîche. C’est aussi une véritable pépite nutritionnelle : “elle est source d'oligo-éléments, de vitamines, de minéraux et d’antioxydants, notamment le lycopène”, selon le docteur Olivier Spatzierer, gastro-entérologue qui n’encourage pas à se priver de cet aliment. En effet, le lycopène est particulièrement reconnu pour ses propriétés protectrices contre les maladies cardiovasculaires et certains cancers, notamment celui de la prostate . D’ailleurs, il est recommandé aux hommes de plus de 50 ans de consommer régulièrement des tomates.
Mais malgré ses atouts, la tomate est parfois boudée : de nombreuses personnes rapportent qu’elle leur provoque des troubles digestifs. Bien que la tomate en contienne en faible quantité, certaines personnes y sont très sensibles. Cela peut aussi poser problème, en particulier chez les personnes au tube digestif sensible. Même si la tomate est perçue comme acide en bouche, elle fait en réalité partie des aliments dits "alcalinisants" après digestion.
Le docteur Olivier Spatzierer explique que les tomates contiennent des fibres dites insolubles, parfois irritantes pour la muqueuse intestinale fragilisée : “Pour améliorer la tolérance digestive, il est recommandé de peler les tomates, voire de les épépiner”, explique-t-il.
En résumé, “ les tomates ne sont pas mauvaise pour le SII à proprement parler car elles ne risquent pas d’aggraver la maladie. En outre, c’est un fruit qu’il est recommandé d’intégrer dans une alimentation variée et équilibrée pour rester en bonne santé”, d’après l’expert. Néanmoins, chaque personne atteinte de SII a un seuil de tolérance qui lui est propre, et pour certaines personnes, la tomate pose problème. En soi, la tomate n’est pas un aliment inflammatoire. Cependant, chez les personnes atteintes du syndrome de l’intestin irritable (SII), elle peut provoquer des symptômes digestifs qui évoquent une inflammation : douleurs, inconfort, gêne abdominale… Cela s’explique par l’hypersensibilité intestinale propre à ce trouble, mais sans qu’il y ait de réelle inflammation de la muqueuse au sens médical du terme.
Bonne nouvelle : souffrir du syndrome de l’intestin irritable ne signifie pas nécessairement devoir bannir la tomate de son assiette (surtout qu'elle est excellente pour la santé). Les tomates bien mûres sont généralement moins acides et plus douces pour l’intestin que les tomates cueillies trop tôt, encore fermes et peu mûres. À noter : certaines variétés, comme les tomates vertes ou oranges, sont naturellement douces et peuvent être bien tolérées à condition d’être à maturité.
Pour le docteur Olivier Spatzierer : “mieux vaut se tourner vers des tomates qui ont la peau fine. Vous pouvez peler la peau en plongeant préalablement vos tomates quelques secondes dans l’eau bouillante. “Si besoin, retirer aussi les pépins, pour éliminer une partie des fibres insolubles potentiellement irritantes”, ajoute le gastro-entérologue.
Les tomates cuites sont plus digestes que les tomates crues : la cuisson ramollit les fibres et réduit l’acidité perçue. “Ces sauces sont souvent très concentrées en fibres et acides. De plus, elles contenient des des additifs ou des aromates irritants”, souligne l’expert.
Chaque personne atteinte de SII a un seuil de sensibilité différent. Comme la mozzarella, la burrata ou un filet d’huile d’olive ou de matières grasses. En l’accompagnant d’aliments riches en fibres solubles comme le riz, certains légumes cuits (courgette, carotte), la pomme de terre, la patate douce.
N'oublions pas que les allergies alimentaires sont rares chez les patients souffrant de SII, elles sont systématiquement associées à d’autres manifestations allergiques (urticaire, troubles respiratoires, etc.). La prescription des régimes dans le SII ne doit jamais reposer sur la prescription de dosages immunologiques (IgG ou IgE). Il n’est pas utile de se fonder sur les résultats des tests respiratoires (glucose, fructose, lactose) pour la prescription des conseils diététiques traditionnels et du régime pauvre en FODMAP.
Il est indispensable d’associer les attentes du patient à la prise en charge thérapeutique. Il faut à tout prix éviter de prescrire un régime à un patient qui n’est pas dans de bonnes dispositions pour le suivre, au risque d’aboutir à un résultat non optimal et à une insatisfaction du patient.
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