L'alimentation et le cancer : Comprendre et gérer les besoins nutritionnels

Lorsqu'on est confronté au cancer, il est très fréquent de faire face à une perte de poids plus ou moins importante et d'être exposé à la dénutrition. De manière plus générale, votre qualité de vie risque d’être altérée. Il est essentiel de comprendre l'importance de la nutrition et les différentes options disponibles pour maintenir un état nutritionnel optimal pendant le traitement.

L'importance du bilan nutritionnel

L’état nutritionnel est évalué à chaque étape de votre prise en charge. Une dénutrition peut en effet être présente dès le diagnostic du cancer ou apparaître après un traitement. Avant le choix de votre traitement, des examens et une consultation particulière seront réalisés pour évaluer l’impact de votre maladie sur votre « état nutritionnel ». C’est ce que l’on appelle le bilan nutritionnel. Au cours de cette consultation, le professionnel vous questionnera sur vos habitudes alimentaires et l’évolution récente de votre poids. Il réalisera un bilan de vos apports alimentaires en correspondance avec vos besoins. Ce bilan est souvent accompagné d’un bilan biologique complémentaire.

A noter: En cas de perte de plus de 5 % de votre poids habituel en un mois ou de plus de 10 % en six mois (par exemple si une personne de 60 kilos perd 3 kilos en un mois ou 6 kilos en six mois), vous êtes considéré comme dénutri. D’autres paramètres complémentaires et notamment biologiques (mesurés à partir de prises de sang) sont également pris en compte pour dépister une dénutrition ou évaluer l’évolution de l’état nutritionnel.

Conséquences de la dénutrition

Une dénutrition peut avoir des conséquences à court terme et à long terme.

À court terme

À court terme, elle peut entraîner :

• Une augmentation des risques de complications postopératoires avec :
  • une diminution des défenses contre les infections qui risquent d’être plus sérieuses et plus longues à guérir ;
  • une cicatrisation perturbée, plus longue, moins solide, avec l’apparition possible d’escarres (plaies de pression) ;
  • une prolongation de l’hospitalisation, un retour à domicile retardé et un risque de ré-hospitalisation.
• Une augmentation du risque d’effets indésirables liés à la chimiothérapie et/ou à la radiothérapie.

À long terme

Si elle n’est pas prise en charge, la dénutrition peut aussi avoir des conséquences à long terme comme :

• une fonte des muscles associée à une perte de force et à un risque de chutes ;
• des difficultés à exercer les activités habituelles de la vie quotidienne ;
• une fatigue importante et accentuée qui peut altérer la vie de tous les jours ;
• un visage amaigri, creusé, qui modifie l’image corporelle et crée une gêne dans l’entourage, en risquant d’isoler le patient de ses proches.

Une prise en charge nutritionnelle adaptée permet de limiter le risque de dénutrition et les conséquences sur votre état de santé. Il peut s’agir de conseils pratiques pour améliorer vos prises alimentaires au quotidien ou si nécessaire, d’une aide médicale à l’alimentation ou support nutritionnel.

Pour une meilleure prise en charge de votre état nutritionnel, n’hésitez pas à parler de vos difficultés à l’équipe soignante qui vous orientera vers le médecin nutritionniste ou le diététicien.

Maintenir un bon état nutritionnel

En fonction de votre état nutritionnel (dénutri ou non dénutri) et de votre traitement, différentes solutions peuvent vous être proposées. Il peut s’agir de simples conseils hygiénodiététiques personnalisés et/ou de la prescription d’un support nutritionnel (complémentation orale, nutrition entérale ou nutrition parentérale).

Conseils hygiénodiététiques

Quel que soit votre état nutritionnel, vous pouvez bénéficier de conseils hygiénodiététiques pour une alimentation saine, diversifiée et adaptée. Ces conseils sont le plus souvent prodigués par un diététicien. Si une consultation avec un professionnel en nutrition ne vous est pas proposée, n’hésitez pas à en faire la demande auprès de l’équipe soignante qui vous suit.

Quelques conseils pratiques pour s’alimenter au quotidien :

• améliorez vos prises alimentaires orales journalières. Pour cela, n’hésitez pas à augmenter la fréquence des repas : faites au minimum 5 repas de petit volume répartis sur la journée ;
• prenez le temps de manger et de bien mâcher les aliments pour prolonger la première phase de la digestion (la mastication) ; vous facilitez ainsi le passage du bol alimentaire tout au long du tube digestif. En parallèle, assurez-vous auprès de votre dentiste que vos dents sont en bon état ;
• enrichissez les plats habituellement consommés, l’objectif étant d’augmenter le nombre de calories sans augmenter le volume des portions ingérées. En pratique, n’hésitez pas à ajouter dans vos plats des matières grasses crues comme de l’huile d’olive, du beurre, de la crème, du fromage râpé ;
• maintenez des apports en protéines suffisants pour conserver vos muscles et vos défenses immunitaires. Insistez donc sur les aliments de type poissons, blancs d’œuf, fromages, laitages, surtout si vous présentez un dégoût pour la viande. Si cela n’est pas réalisable, votre médecin peut vous prescrire des compléments nutritionnels oraux ;
• en cas de dysphagie intermittente : privilégiez les aliments à texture molle voire liquide, bien saucés pour faciliter la déglutition et évitez de consommer des repas trop chauds, trop sucrés ou trop acides, des aliments durs et secs (croûtes de pain, morceaux de viande peu mastiqués, fruits durs) ;
• pensez à consommer au moins 1,5 litre d’apports hydriques (eau, thé, bouillon de légumes, infusion, café léger) répartis sur la journée et évitez de boire pendant le repas ;
• évitez le tabac, l’alcool ;
• après le repas, installez-vous en position semi-allongée. Cela ne peut qu’améliorer la digestion et éviter les reflux alimentaires ;
• reprenez progressivement ou maintenez si possible une activité physique quotidienne adaptée (par exemple une demi-heure de marche lente journalière quotidienne).

Il est important de surveiller votre poids régulièrement (une fois par semaine). Si vous constatez une perte de poids importante et rapide, parlez-en au plus tôt aux professionnels qui vous entourent.

Complémentation orale

Si malgré une alimentation enrichie (ou si les aliments habituellement consommés ne vous conviennent plus) votre alimentation ne couvre pas vos besoins nutritionnels, une forme spéciale d’aliments, s’apparentant à un médicament, peut vous être prescrite par le médecin pour une période donnée ; il s’agit des compléments nutritionnels oraux.

Les compléments nutritionnels sont des aliments concentrés enrichis en éléments dont le corps a besoin pour fonctionner : calories, protéines, vitamines, sels minéraux, oligoéléments, etc. Ils contribuent ainsi à améliorer vos apports nutritionnels qualitatifs et quantitatifs, nécessaires au maintien d’un état nutritionnel correct pendant vos traitements. Ils se présentent sous différentes formes (potages, biscuits, crèmes, boissons lactées ou à base de jus de fruits) et une variété de goûts et de saveurs (sucrés, salés). Votre médecin vous prescrira celles qui vous conviennent le mieux.

N’hésitez pas à demander également conseil à votre pharmacien et/ou au diététicien qui vous suit pour choisir les parfums et conditionnements adaptés à vos goûts et à vos préférences et vos besoins nutritionnels.

Il est primordial de consommer ces compléments nutritionnels oraux en suivant les doses et la fréquence prescrites par votre médecin.

Ils sont remboursés intégralement par la sécurité sociale pour traiter la dénutrition. Ils sont disponibles en pharmacie, ou peuvent être livrés à domicile, selon certaines conditions, par un prestataire de services.

Si la consommation de compléments nutritionnels ne vous convient pas, il est indispensable de le signaler à l’équipe médicale pour envisager une autre stratégie.

Les compléments nutritionnels oraux viennent compléter votre alimentation habituelle, mais ne doivent en aucun cas remplacer les repas.

Nutrition entérale

Lorsque vos apports nutritionnels restent insuffisants malgré une alimentation orale enrichie, l’équipe médicale peut vous proposer de recourir à un autre support nutritionnel par la mise en place d’une sonde. Il s’agit d’une nutrition entérale.

Cette nutrition peut s’effectuer :

• par sonde de jéjunostomie. La sonde est placée directement dans le jéjunum par l’intermédiaire d’un orifice réalisé au niveau du ventre. La plupart du temps elle est posée par le chirurgien pendant l’intervention chirurgicale ;
• par sonde de gastrostomie, lorsqu’aucune chirurgie n’est envisagée. La sonde est introduite directement au niveau de l’estomac (gastrostomie) par l’intermédiaire d’un orifice réalisé au niveau de l’abdomen, sous anesthésie par voie radiologique ou endoscopique.

Plus rarement, la nutrition entérale peut s’effectuer, pour une courte durée, par :

• une sonde nasogastrique, introduite par le nez pour atteindre l’estomac ;
• une sonde nasojéjunale qui passe par le nez pour atteindre le jéjunum.

La gastrostomie et la jéjunostomie ont l’avantage d’être discrètes pour votre entourage, tout en permettant de normaliser les apports nutritifs qui vous sont nécessaires.

La sonde permet une nutrition entérale exclusive ou en complément avec une alimentation par la bouche. Son installation provoque une gêne temporaire qui disparait rapidement. En effet, elle est d’un diamètre suffisamment petit pour que vous ne la sentiez pas en permanence.

La nutrition entérale mise en place par l’équipe soignante de l’établissement où vous êtes suivi peut se poursuivre au domicile, de jour comme de nuit (à condition de dormir semi-assis), selon la prescription faite par le médecin hospitalier. Un prestataire de santé à domicile est sollicité pour fournir le matériel et les produits à administrer et une infirmière à domicile assure les soins locaux et votre formation en vue de votre autonomisation pour gérer la nutrition entérale à la maison.

Elle peut durer plusieurs semaines, en particulier dans la phase postopératoire, mais aussi pendant toute la phase de chimiothérapie ou radiothérapie pour permettre la réalisation complète des traitements programmés (jusqu’à ce que les apports oraux soient suffisants pour couvrir les besoins énergétiques, en fonction de la stabilisation du poids et selon les résultats du bilan biologique complémentaire).

La prescription initiale de la nutrition entérale est effectuée par le médecin hospitalier référent pour 14 jours précisément. Son renouvellement peut être effectué par votre médecin généraliste après réévaluation de votre tolérance et de la façon dont vous consommez ces produits (à l’exception du 1er qui doit être effectué par le service à l’origine de la prescription initiale).

Nutrition parentérale

Cette nutrition par voie veineuse est utilisée en dernier recours lorsque l’alimentation par voie orale et/ou la nutrition entérale est impossible, insuffisante ou contre-indiquée.

Après quelques jours de mise en place, souvent à l’hôpital pour s’assurer de la bonne tolérance, elle peut se poursuivre au domicile. Le plus souvent, une chambre implantable ou un cathéter spécial (tube souple que l’on introduit dans les veines) placé au niveau du bras sont utilisés. Un prestataire de santé à domicile procède alors à l’installation du matériel au domicile, fait le lien avec l’infirmière libérale pour le passage de cette nutrition (le plus souvent en nocturne), organise le retour d’information vers l’équipe hospitalière. Le pharmacien fournit les poches de nutrition, vitamines, oligoéléments associés au dispositif qui sera utilisé. Le service d’hospitalisation à domicile peut également réaliser cette prise en charge, avec réévaluation clinique et biologique régulière.

L'alimentation parentérale (ou nutrition parentérale) permet d'apporter au corps tous les éléments dont il a besoin pour fonctionner correctement. De fait, cette technique d'alimentation nécessite des conditions d’asepsie irréprochables. Elle peut être mise en place à l'hôpital ou à domicile, sous le contrôle d'infirmiers, de médecins, des patients eux-mêmes ou de membres de leur famille (après une formation spécifique).

L'alimentation parentérale est une méthode de nutrition artificielle administrée par voie intraveineuse (par le biais d'un cathéter veineux). Comme son nom l'indique, elle ne stimule pas du tout le tube digestif. On l'utilise en dernier recours, lorsque le patient n'est pas en mesure d'obtenir macronutriments et micronutriments dont il a besoin par la bouche ou par nutrition entérale (sonde d'alimentation).

Il existe trois types de nutrition artificielle, aussi dite nutrition clinique : la nutrition entérale, la nutrition parentérale et la nutrition orale. L'alimentation entérale consiste à administrer une solution nutritionnelle dans le tube digestif du patient par l'intermédiaire d'une sonde d'alimentation (sonde d'alimentation naso-gastrique ou sonde de stomie). Si possible, on préfère toujours la nutrition entérale à la nutrition parentérale.

Les solutions d'alimentation parentérale sont généralement préparées à l'avance de façon industrielle et présentent une composition fixe. Mais il est également possible de préparer des solutions "à la carte" en pharmacie ou en laboratoire. Dans ce cas, le contenu de la solution est discuté par un médecin, un pharmacien et un diététicien agréé qui déterminent les besoins journaliers de chaque patient.

Ces solutions contiennent :

• Des glucides, qui apportent les calories nécessaires aux corps.
• Des protéines, qui fournissent des calories et garantissent le développement musculaire, la réparation des tissus, la lutte contre les infections et le bon fonctionnement des cellules. Elles sont constituées d'acides aminés.
• Des électrolytes, qui assurent des fonctions osseuse, nerveuse, organique et musculaire.
• Des vitamines A, B, C, D, E et K.

À noter : ne soyez pas étonné par la couleur blanche (ou blanc cassé) de la solution.

Enfin, il est important de souligner que le contenu des solutions de nutrition parentérale varie en fonction des troubles éventuels de chaque patient, de leurs antécédents et de leur âge. Chez les nouveau-nés, par exemple, on abaisse drastiquement la concentration de dextrose.

Cancer, insuffisance respiratoire, dépression, fin de vie... Vous l'avez sans doute compris, l'alimentation parentérale a pour objectif de garantir des apports suffisants pour permettre aux organes des patients de fonctionner correctement, mais aussi pour permettre audits patients de récupérer de la masse musculaire, de la masse grasse, etc.

L’alimentation parentérale nécessite d'injecter des éléments nutritifs directement au travers d'une veine. Un protocole qui court-circuite le système digestif et nécessite du matériel stérile :

• l'injection est réalisée grâce à un cathéter veineux, un petit tuyau en plastique relié à la poche d'alimentation, que l'on insère directement dans la veine.
• Un cathéter veineux périphérique, utilisé sur une courte durée.
• Ou un cathéter veineux central, utilisé à plus long terme. Ce type de cathéter peut être inséré par un chirurgien dans une grosse veine menant au cœur (une veine du cou par exemple).

À noter : quand l’alimentation parentérale est dure plusieurs semaines ou plusieurs mois, les médecins utilisent parfois des cathéters dits "tunnelisés" (placés sous la peau) ou des chambres implantables, appelées "port-à-cath" (de petits boîtiers également placés sous la peau).

Une fois sélectionné et élaborée, la poche d’alimentation est perfusée par cathéter ou chambre implantable à l’aide d’une pompe qui détermine la vitesse d’administration. Des examens sanguins sont ensuite réalisés pour surveiller la réponse de l'organisme. On surveille le taux de glucose dans le sang ou l'urine (pour éviter l'hyperglycémie), le taux d'électrolytes dans le sang, le taux de triglycérides dans le sang, le poids, le débit d'urine et teste la fonction hépatique.

Comme indiqué en début d'article, les patients peuvent bénéficier d'une alimentation parentérale à domicile. Leurs aidants et eux devront donc apprendre plusieurs gestes techniques sous le contrôle de professionnels assermentés :

• stocker, manipuler et activer la solution ;
• ajouter la multivitamine et/ou les médicaments nécessaires dans la poche de perfusion ;
• connecter et déconnecter la pompe ;
• entretenir le cathéter ;
• prévenir les infections.

Il faut anticiper la livraison et le stockage de la solution de nutrition artificielle. "Les services de perfusion à domicile peuvent fournir jusqu'à 7 poches de nutrition à la fois. Assurez-vous qu'il y a suffisamment d'espace de rangement dans le réfrigérateur et qu'il est propre. Stockez impérativement toutes les moches dans le réfrigérateur dont la température doit être comprise entre 2 à 7 °C environ. "La solution est valable pendant 24 heures à température ambiante.

Près de 5 à 10 % des patients sous nutrition parentérale totale sont en proie à des complications liées à l'accès veineux central, indique le Dr David R. Thomas dans un article disponible sur Le Manuel MSD . Pour cause ? La mise en place d’un cathéter ou d’un port-à-cath est un acte invasif qui nécessite de piquer ou d’inciser à proximité d’autres organes que la veine visée.

Des anomalies glycémiques (hyperglycémie / hypoglycémie) ou des dysfonctionnements hépatiques surviennent aussi chez plus de 90 % des patients. Des complications hépatiques comprennent des troubles hépatiques, une hépatomégalie douloureuse et une hyperammoniémie. Des carences en vitamines et les changements des électrolytes, qui peuvent être corrigés en modifiant les solutions perfusées.

Prise de poids et cancer

Enfin, une prise de poids peut être observée. Il peut s’agir de phénomènes de rétention hydro-sodée (favorisée notamment par les taxanes), ou bien de perturbation du métabolisme lipidique (traitement anti hormonal). Dans ce dernier cas, une prise en charge diététique attentive là aussi est fortement recommandée, car il a été démontré que la prise de poids était délétère en terme de survie et de risque de récidive, notamment dans la prise en charge des cancers du sein.

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