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Lorsqu’une personne ne peut pas s’alimenter par voie orale de façon suffisante, il est nécessaire d’avoir recours à la nutrition artificielle pour apporter à l’organisme tous les éléments dont il a besoin : macronutriments, vitamines, sels minéraux et eau. En cas de bon fonctionnement du tube digestif, les nutriments sont administrés directement dans l’estomac ou l’intestin sous forme liquide, au moyen d’une sonde. On parle alors de nutrition entérale.
La nutrition entérale est préférable à la nutrition parentérale, car elle est plus physiologique et permet de digérer normalement les nutriments apportés. Elle préserve davantage la trophicité intestinale, régule le débit sanguin, prévient les troubles de la perméabilité intestinale et limite le risque d’infections. La nutrition entérale peut être exclusive ou partielle.
La nutrition entérale est indiquée dans les situations suivantes :
La nutrition entérale s’administre en suspendant une poche ou un flacon contenant le mélange nutritif sur un pied à perfusion ou en la/le plaçant dans un sac à dos conçu spécifiquement pour cet usage, équipé d’une pompe de nutrition entérale afin de faciliter les déplacements. La poche ou le flacon est ensuite relié à la sonde du patient par une tubulure (tube qui permet de faire passer les nutriments de la poche au patient).
L’administration de l’alimentation entérale peut se faire soit par l’intermédiaire d’une sonde nasale, soit par stomie (ouverture artificielle créée chirurgicalement sur la paroi abdominale, permettant l’accès direct au tube digestif pour l’administration de nutriments). Il existe deux types principaux de sondes nasales (la sonde nasogastrique et la sonde nasojéjunale) et deux types principaux de stomies digestives (la gastrostomie et la jéjunostomie).
Le choix du type de sonde utilisée dépend principalement de la durée prévue de la nutrition entérale et du niveau de risque d’inhalation bronchique.
La pose d’une sonde nasogastrique (SNG) est généralement effectuée par un infirmier sur prescription du médecin. La SNG est recommandée pour une nutrition entérale de courte durée (inférieure à 1 mois) et lorsque le risque d’inhalation est standard. La sonde est introduite par le nez, poussée dans l’œsophage, puis dans l’estomac. La SNG présente l’avantage d’être relativement facile et rapide à poser.
Le choix de la sonde doit porter sur un petit calibre, en silicone ou polyuréthane (la sonde en PVC est à proscrire) pour assurer une bonne tolérance et limiter les risques de régurgitations et de complications naso-sinusiennes et pharyngo-œsophagiennes. En cas de risque élevé d’inhalation, la sonde peut être placée plus loin dans le tube digestif, à savoir dans l’intestin grêle, au niveau du jéjunum. On parle alors de sonde nasojéjunale (SNJ) (la sonde passe alors par le nez jusqu’au jéjunum). Ce choix est fait par exemple en cas de risque important de vomissement.
La sonde de gastrostomie (ou bouton de gastrostomie) doit être envisagée lorsque la nutrition entérale est d’une durée supérieure à un mois ou lors d’impossibilité de pose d’une SNG (présence d’un obstacle ORL par exemple). La gastrostomie consiste en l’abouchement chirurgical de l’estomac à la peau, ce qui permet l’introduction d’une sonde allant directement dans l’estomac pour effectuer l’alimentation entérale. La pose se fait par un médecin spécialiste, sous anesthésie locale ou générale, par endoscopie ou sous guidage radiologique.
La jéjunostomie est l’abouchement chirurgical du jéjunum à la peau, ce qui permet l’introduction d’une sonde allant directement dans l’intestin au niveau du jéjunum.
Les nutriments sont présentés sous forme liquide dans des poches en plastique stériles de 500 ou 1000 ml (ou des flacons de verre en pédiatrie de 375 ml). Les formules liquides utilisées en nutrition entérales sont variées pour répondre aux besoins spécifiques des patients, en fonction de leur pathologie, de leur tolérance digestive et de leur état nutritionnel.
En pratique standard, le soluté polymérique isocalorique (1 ml = 1 kcal), normoprotidique, sans fibre est le plus souvent choisi. Les solutés hypercaloriques (1,5 kcal/1 ml) et hyperprotidiques permettent des apports caloriques et azotés optimaux dans un volume et un débit le plus faible possible. Les produits supplémentés en fibres peuvent avoir un effet de régulation du transit en cas de diarrhée ou de constipation.
Concernant les mélanges nutritifs spécifiques, ils ont été créés pour répondre aux besoins spécifiques de certaines pathologies. Par exemple, les mélanges pour l’insuffisance rénale, hypoprotéinés sont riches en acides aminés essentiels, mais ils ont une faible teneur en potassium, magnésium et phosphore. Les mélanges nutritifs pour le diabète contiennent de faibles quantités de glucides et plus de lipides que dans les formules standard. Ils contiennent aussi des glucides complexes (oligosaccharides, fructose, amidon) ainsi que des fibres qui permettraient un meilleur contrôle glycémique.
Les formules pour la maladie de Crohn sont enrichies en caséine et en triglycérides à chaîne moyenne, celles pour les escarres sont enrichies en arginine vitamine C et zinc pour favoriser la cicatrisation.
Les modalités d’administration doivent faire l’objet d’une prescription médicale détaillée précisant le type de mélange nutritif, le volume, le débit, les horaires de passage, le mode d’administration (régulateur de débit au moyen d’une pompe ou gravité par simple suspension du mélange à une potence et réglage du goutte à goutte), l’hydratation (à la seringue ou avec poche à eau). A noter que les médicaments sont administrés par la sonde et non injectés dans le mélange nutritif.
Les complications en Nutrition Entérale sont réduites si l’utilisation et les indications sont correctement posées et appliquées.
Si les troubles cités ci-dessus se prolongent, parlez-en systématiquement à votre médecin.
La gastrostomie : Avec la gastrostomie certaines complications peuvent survenir. Ce sont les irritations de la peau au niveau de l’incision sur le ventre et parfois un écoulement de liquide par la sonde.
La sonde naso-gastrique : Il arrive parfois que la sonde se bouche. Pour y remédier, vous pouvez administrer un liquide tiède (thé, eau, etc.). Ne tentez surtout pas de déboucher la sonde en introduisant un ustensile pointu directement dans le tube. Si elle ne peut être débouchée, contactez votre infirmière qui viendra rapidement la déboucher ou bien la remplacer, si nécessaire.
En plus de la surveillance de l’efficacité de la nutrition entérale (contrôle du poids et de l’absence de déshydratation), une surveillance clinique et biologique est aussi nécessaire. Le contrôle du résidu gastrique est surtout important les premiers jours. Il se fait par une aspiration douce à la seringue. Si le résidu est supérieur à 150 ml, on dit qu’il y a intolérance digestive et trouble de la vidange gastrique. Le débit doit alors être diminué.
Le suivi biologique se fait grâce au ionogramme sanguin pour apprécier, en plus des taux de sodium et de potassium, la glycémie qui peut être augmentée. Un contrôle de l’albuminémie est également réalisé régulièrement, environ une fois par semaine. Au quotidien, la position de la sonde naso-gastrique doit être surveillée.
Après la mise en place de la nutrition entérale à l’hôpital, lorsque le patient est en situation stable (sonde fonctionnelle, nutrition entérale bien tolérée et besoins protéino-énergétiques atteints), un retour à domicile peut être envisagé. La planification du suivi, réalisée avant le retour à domicile, implique la collaboration étroite entre les différents partenaires de santé, avec participation active du patient (et de son entourage) dans la mesure du possible, selon ses souhaits, ses capacités et son autonomie.
Selon l’étude française la plus récente sur l’épidémiologie de la nutrition entérale à domicile, basée sur des données de 2012, environ 39 000 adultes sont pris en charge annuellement, essentiellement pour des pathologies cancéreuses ou neurologiques.
| Complication | Symptômes | Gestion |
|---|---|---|
| Obstruction de la sonde | Impossibilité d'administrer la nutrition | Administrer un liquide tiède, contacter l'infirmière |
| Diarrhées | Selles liquides fréquentes | Réduire le débit, consulter un professionnel de santé |
| Constipation/Ballonnements | Difficulté à évacuer, distension abdominale | Interrompre et reprendre progressivement l'alimentation, consulter un professionnel de santé |
| Nausées/Vomissements | Sensation de malaise, rejet du contenu gastrique | Interrompre l'alimentation, consulter un médecin |
| Déplacement de la sonde | Toux irrépressible, difficultés respiratoires | Arrêter l'administration, contacter immédiatement un professionnel de santé |
En conclusion, la jéjunostomie est une technique précieuse pour l'administration de la nutrition entérale chez les patients incapables de s'alimenter par voie orale ou gastrique. Une surveillance attentive et une gestion appropriée des complications potentielles sont essentielles pour assurer son succès et améliorer la qualité de vie des patients.
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