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Se nourrir ne se résume pas à alimenter son corps pour qu’il fonctionne : il y a dans l’alimentation une forte connotation affective. Gourmandise ou ascétisme, ces façons de s’alimenter sont-elles anormales ? Dans la plupart des cas, elles ne constituent pas un trouble du comportement alimentaire. Nous n’avons pas tous le même métabolisme, ni le même rapport à la nourriture.
Le comportement alimentaire peut devenir la forme d’expression d’une souffrance, les troubles devenant des maladies à part entière qui peuvent mettre la vie en danger. Les troubles du comportement alimentaire (TCA) peuvent se classer en deux grandes catégories : les troubles boulimiques (avec prise excessive de nourriture) et les troubles anorexiques (avec restriction alimentaire plus ou moins stricte).
On dénombre dans la classification internationale du DSM-5 plusieurs grandes catégories de troubles du comportement alimentaire. Les plus courants sont l’anorexie, la boulimie et l’hyperphagie boulimique. Ces affections complexes engendrent généralement une grande souffrance chez les patients, c’est pourquoi elles nécessitent une prise en charge adaptée, le plus tôt possible.
L’anorexie mentale est un trouble du comportement alimentaire essentiellement féminin qui apparait le plus souvent à l’adolescence. Il entraîne une privation alimentaire stricte et volontaire pendant plusieurs mois, voire plusieurs années. L’anorexie est très souvent associée à des troubles psychologiques. Les chercheurs tentent de préciser les mécanismes impliqués dans l’émergence de ce trouble, ainsi que ses facteurs de risque et d’évolution. Ils cherchent aussi à améliorer la qualité de la prise en charge des patients : l’objectif est d’obtenir des guérisons plus fréquentes et plus rapides, limitant ainsi le risque de séquelles et de complications potentiellement fatales.
Comprendre l’anorexie mentale : L’anorexie mentale est un trouble des conduites alimentaires qui survient le plus souvent au moment de la puberté. Il se manifeste par un refus catégorique de s’alimenter normalement pendant une longue période, pour perdre du poids ou ne pas en prendre.
L’anorexie mentale se déclenche le plus souvent entre 14 et 17 ans, avec un pic de prévalence maximale à 16 ans. Toutefois, il semblerait que l’âge de début soit de plus en plus précoce. Le trouble peut parfois survenir tôt, à partir de 8 ans, ou plus tard, après 18 ans. Contrairement à certaines idées reçues, l’anorexie affecte toutes les catégories sociales et pas seulement les plus aisées.
Environ 20% des jeunes filles adoptent des conduites de restriction et de jeûne à un moment de leur vie mais seule une minorité d’entre elles deviennent anorexiques, présentant alors tous les critères diagnostiques associés à ce trouble. Une étude épidémiologique menée auprès d’adolescents dans leur 18e année, en France en 2008, indique que l’anorexie mentale a concerné 0,5% de ces jeunes filles et 0,03 % des garçons entre 12 et 17 ans. Des données étrangères vont dans le même sens, avec des chiffres équivalents. Selon une revue des études épidémiologiques réalisées entre 2000 et 2018, la prévalence de l’anorexie au cours de la vie serait de 1,4% chez les femmes et de 0,2% chez les hommes. Ces chiffres sont restés stables au cours des dernières décennies.
Le diagnostic de l’anorexie mentale repose sur des critères cliniques précis, issus des classifications internationales (CIM et DSM 5). Ces critères font référence :
L’absence de règles depuis au moins 3 mois (aménorrhée) est un indicateur important en clinique, même s’il n’apparaît plus parmi les critères diagnostics de la maladie depuis la 5e édition du DSM, compte tenu de l’utilisation fréquente d’une contraception œstroprogestative qui crée des hémorragies de privation masquant l’aménorrhée. Le ralentissement de la croissance chez une jeune adolescente peut également être évocateur.
D’autres symptômes encore peuvent être associés à l’anorexie : obsessions alimentaires, hyperactivité, surinvestissement intellectuel… L ‘ensemble de ces éléments engendre des perturbations, d’intensité variable, du fonctionnement cognitif et émotionnel.
L’anorexie mentale est un trouble polyfactoriel qui dépend de facteurs génétiques et psychologiques individuels, en étroite interaction avec des facteurs environnementaux, familiaux et socioculturels. Parmi eux, il existe des facteurs prédisposants, des facteurs précipitants et des facteurs pérennisants.
Des traits de tempérament caractéristiques semblent favoriser la survenue de l’anorexie mentale. C’est le cas du perfectionnisme, d’une faible estime de soi, des manifestations anxieuses ou dépressives précoces, d’une moindre flexibilité cognitive entrainant une incapacité à s’adapter et à changer ses habitudes ou encore de cognitions sociales diminuées : ces personnes ont une faible capacité à comprendre l’état d’esprit des autres et ont des relations sociales relativement pauvres. Des stress précoces variés ont aussi été incriminés comme les difficultés périnatales, la maltraitance ou les abus sexuels.
Des variations génétiques ont par ailleurs été associées à certains aspects comportementaux, psychiatriques et/ou métaboliques présents dans l’anorexie mentale. Des études de cohorte portant sur des centaines de personnes ont permis de découvrir que celles souffrant d’anorexie mentale présentaient plus fréquemment des mutations sur huit gènes déjà associés aux troubles obsessionnels compulsifs, à la dépression, à l’anxiété, à une forte inclination pour l’activité physique, mais aussi à un moindre risque de développer un diabète et à un faible indice de masse corporelle. Mais à ce jour, aucun gène prédisposant directement à l’anorexie mentale n’a été mis en évidence. Il se pourrait plutôt que de nombreux gènes à effet mineur contribuent à l’apparition de ce trouble en présence d’autres facteurs de risque.
Des anomalies biologiques ont également été repérées chez les personnes souffrant d’anorexie mentale, par exemple des anomalies de la neurotransmission, comme un hyperfonctionnement du système sérotoninergique et des anomalies du circuit dopaminergique.
Plusieurs facteurs semblent ensuite contribuer à la chronicisation de l’anorexie, notamment des facteurs biologiques, psychologiques et neurocognitifs. Le corps s’adapte à la restriction alimentaire, prolongée par des modifications des systèmes de régulation de l’appétit, du métabolisme, de l’humeur. Ainsi, le système cérébral de la récompense est altéré chez environ 80% des patients. Normalement, les aliments appétissants provoquent la libération d’endorphines, reflétant le plaisir pris à les déguster. Mais chez les personnes anorexiques, c’est au contraire le jeûne, la restriction alimentaire et l’activité physique intense qui sont à l’origine d’une libération d’endorphines. Le système dysfonctionne et appelle alors à ces comportements, les renforce et les perpétue.
Par ailleurs, une personne anorexique se réjouit et exprime une satisfaction de sa maigreur et de pouvoir contrôler son corps. Par ailleurs, environ 40% des personnes anorexiques souffrent de troubles psychiatriques : anxiété, phobies, trouble obsessionnel compulsif, addictions (alcool, abus de substances) ou troubles de la personnalité. Ils peuvent apparaître avec l’anorexie ou être exacerbés par celle-ci. Ils peuvent aussi être indépendant du trouble de la conduite alimentaire : l’intrication est très complexe à évaluer pour les cliniciens. Ces troubles, qui compliquent la prise en charge, participent à la chronicisation de l’anorexie.
L’anorexie mentale se révèle souvent pendant la puberté, période clé de l’autonomisation sociale et de la sexualisation durant laquelle les individus sont focalisés sur l’image du corps et l’image de soi. Elle débute toujours par une restriction alimentaire, le plus souvent voulue (le « régime »), parfois fortuite, impliquant une dénutrition. Des événements de vie traumatisants (séparation, deuil…) sont fréquemment retrouvés avant le déclenchement des troubles alimentaires et pourraient marquer le point de départ de l’anorexie mentale chez certaines patientes.
L’anorexie mentale évolue ensuite souvent vers une forme associant une boulimie nerveuse (voir encadré). La phase anorexique dure en moyenne un an et demi à trois ans, mais cet état peut se prolonger jusqu’à cinq ans ou plus chez certaines patientes.
Après cinq ans d’évolution, deux tiers des patients sont guéris. Pour les autres, on parle d’anorexie mentale chronique. Des rémissions ou guérisons plus tardives sont toujours possibles. A terme, la moitié des personnes soignées pour une anorexie mentale à l’adolescence guérissent, un tiers est amélioré, 21% souffrent de troubles chroniques et 5 à 6% décèdent. La mortalité est maximale l’année qui suit la sortie d’hospitalisation des patientes. Elle est due aux complications somatiques dans plus de la moitié des cas (le plus souvent un arrêt cardiaque), à un suicide dans 27% des cas et à d’autres causes dans 19% des cas. Le taux de suicide associé à l’anorexie est le plus important de toutes les maladies psychiatriques.
Le repérage et la prise en charge précoces du trouble semblent favoriser le pronostic, avec un risque diminué de chronicité et de complications somatiques, psychiatriques ou psychosociales.
Les troubles alimentaires que sont l’anorexie mentale et la boulimie nerveuse sont intimement liés et peuvent être associés ou s’alterner : 20 à 50% des sujets souffrant d’anorexie mentale ont des crises de boulimie et 27% des sujets souffrant de boulimie nerveuse ont des antécédents d’anorexie mentale. Entre un tiers et la moitié des patients souffrant d’anorexie mentale passent d’une phase restrictive au moment de l’adolescence à une phase d’alternance avec des crises de boulimie suivies de vomissements aux alentours de 18 ans. Cette évolution peut parfois améliorer le poids, mais elle entraine d’autres risques comme des déséquilibres ioniques potentiellement graves (risque d’arrêt cardiaque) et la dégradation de la dentition.
Les raisons de cette évolution ne sont pas connues. Et le pronostic de guérison est équivalent chez les jeunes femmes souffrant d’anorexie purement restrictive ou d’anorexie-boulimie.
Des complications de l’anorexie sont directement liées à la dénutrition ou aux comportements associés (notamment aux vomissements).
En phase aiguë, une atteinte cardiovasculaire (baisse du rythme cardiaque, troubles du rythme, chutes de tension) peut toucher jusqu’à 87% des patientes et l’aménorrhée (absence de règles) est quasi constante. Les personnes souffrant d’anorexie mentale sont généralement infertiles, mais le risque de grossesse n’est pas nul.
L’anorexie entraîne également des manifestations hématologiques (anémie, leucopénie et thrombopénie), un risque d’infections plus important, des perturbations neurologiques, des troubles métaboliques du cholestérol et du glucose, mais également une perte des cheveux, des problèmes rénaux et hépatiques, des constipations... Ces altérations sont le plus souvent réversibles lors de la reprise de poids.
À plus long terme, les complications sont principalement osseuses, avec un risque d’ostéoporose, et dentaires en cas de vomissements. Ceux-ci, lorsqu’ils sont fréquents, provoquent une usure dramatique des dents. Il existe également un risque de retard de croissance staturo-pondérale si l’anorexie survient avant ou au début de la puberté
Sur le plan psychique, l’anorexie entraine des ritualisations, une rigidité des attitudes et un appauvrissement de la vie relationnelle, affective et sexuelle, avec à terme un retentissement sur la vie scolaire ou professionnelle.
Les stratégies thérapeutiques des troubles des conduites alimentaires sont adaptées à chaque situation clinique. Elles tiennent compte de la symptomatologie alimentaire prédominante, des restrictions pures, des accès boulimiques avec ou sans vomissements en utilisant d’autres procédés de contrôle du poids, mais aussi du statut somatique et nutritionnel et d’une éventuelle comorbidité psychiatrique(1).
Les troubles des conduites alimentaires se traduisent par une perturbation de l'alimentation ou du comportement lié à l'alimentation. On observe alors une modification de la manière de s'alimenter, ou du régime alimentaire, ou bien la mise en place de stratégies pour que les aliments ne soient pas absorbés (par des vomissements par exemple ou la prise d'un laxatif).
Le trouble d'évitement / de restriction de la consommation alimentaire : il se traduit par un évitement systématique de certains aliments sans avoir d'enjeu de poids ou de silhouette. L'hyperphagie boulimique, il consiste à ingurgiter une quantité de nourriture anormale (par rapport à celle que pourraient consommer d'autres personnes dans un contexte similaire), accompagnée d'un sentiment de perte de contrôle pendant et après la frénésie alimentaire.
La restriction alimentaire, chez un individu en bonne santé initiale, est longtemps compensée par les mécanismes de régulation homéostasique. Choisir le poids cible n’est pas simple. Pour la plupart des patients, un arrêt de la perte de poids est d’ailleurs un premier objectif avant d’envisager un gain de poids.
En pratique, il est recommandé de réintroduire ou d’améliorer les repas par étapes, avec précaution, afin d’assurer les apports suffisants(3). L’établissement de "contrats" (de poids, de visite, de sortie, etc.) avec le patient est une étape décisive.
La demande peut être formulée par le patient et le médecin adresseur. La durée d'hospitalisation peut être très variable. Elle est surtout déterminée par le poids de sortie décidé lors du contrat thérapeutique. Une renutrition orale avec reprise d’un régime alimentaire adapté est recommandée.
La nutrition entérale se discute en cas de dénutrition extrême mettant en jeu le pronostic vital ou en cas de dénutrition sévère associée à une stagnation pondérale prolongée. Le patient doit être pesé régulièrement puis de façon hebdomadaire. Le syndrome de renutrition, lié à une correction trop rapide, peut induire une insuffisance respiratoire, voire une décompensation cardiaque.
Il est nécessaire de conjuguer autant que possible les approches nutritionnelles à des approches psychologiques. Ce n'est que lorsque la régularité des apports est obtenue qu'un véritable programme (plutôt que régime) de perte pondérale peut être lancé. À l’opposé, de nombreux sujets boulimiques ne présentent pas de surcharge pondérale et il est donc, non seulement inutile de mettre en place un régime restrictif, mais encore celui-ci peut être vécu comme une sanction. En effet, la plupart des boulimiques présentent une symptomatologie dépressive. La prise en charge psychologique est donc la pierre angulaire du traitement.
Les aliments pour lesquels les besoins ou les envies sont les plus intenses sont les aliments chocolatés pour 40 % des adolescents. Plutôt que supprimer une source de plaisir ayant de véritables vertus anti-stress (et risquer de "craquer" !), il vaut mieux réguler la consommation de chocolat, avec une portion adaptée.
Pour près de 30 % des "cravers", ce trouble traduit un besoin physiologique lié le plus souvent à une carence alimentaire. Le besoin impératif de manger est très fréquent chez les personnes qui "sautent" le repas de midi ou prennent un déjeuner trop léger. Les restrictions alimentaires et les régimes amaigrissants sont des facteurs de risque importants.
Les féculents permettent de maintenir un statut énergétique suffisant pour tenir jusqu'au repas suffisant. Il est indispensable de consommer, notamment au déjeuner, des féculents (pâtes, riz, pain…). Le traditionnel goûter est salutaire, en particulier pour les adolescents. Il calme la faim et prévient le craving. Le goûter doit être composé de plusieurs aliments et ne pas se résumer à un seul produit surtout s’il s’agit de sucres rapides. Le grignotage concerne tous les aliments et le plus souvent des aliments à haute densité énergétique.
Répartir une ration quotidienne raisonnable sur le plus grand nombre de repas (4 ou 5 au moins).
Les objectifs des soins sont de :
Il est indispensable d’associer l’entourage à la prise en charge, notamment la famille, pour les mineurs mais aussi pour les adultes. La prise en charge débute en consultation ou avec une hospitalisation.
L’hospitalisation peut être nécessaire en cas de risque vital pour la patiente (pour des causes physiques ou un risque suicidaire), mais aussi en cas d’épuisement familial ou d’échec des soins ambulatoires. La Haute Autorité de santé a publié un tableau décisionnel (PDF, 215 Ko) présentant les critères d’hospitalisation à temps plein pour les enfants/adolescents et pour les adultes. Il repose sur des critères cliniques, biologiques et sur l’ensemble des évènements récents engendrés ou en lien avec la maladie (critères anamnestiques) comme la vitesse de la perte de poids ou la survenue de malaises.
En cas de refus de la patiente, l’hospitalisation peut être imposée par les parents ou par un tiers, en collaboration avec des médecins.
L’objectif nutritionnel à court terme est une normalisation du poids progressive et le retour vers une alimentation spontanée, régulière et diversifiée. La patiente doit retrouver les sensations de faim et de satiété, et savoir y apporter une réponse adaptée.
La rémission et la reprise pondérale peuvent s’accompagner d’une amélioration des troubles psychiatriques éventuellement associé à l’anorexie, comme les symptômes dépressifs et anxieux. Mais cet effet n’est pas systématique : les troubles psychiatriques peuvent persister, s’aggraver ou même apparaître chez certains patients en rémission.
Cependant, alors qu’il est difficile de poser un diagnostic clair de la santé psychiatrique du patient en phase aiguë d’anorexie en raison des intrications complexes entre ces différents troubles, le retour à un poids normal permet de mieux évaluer le tableau psychiatrique global du patient.
La prise en charge et le suivi sont multidisciplinaires, psychologique (soutien, thérapies comportementales et familiales) et somatique. Un traitement médicamenteux peut être mis en place pour soulager les troubles psychiatriques associés ou les complications somatiques.
La rémission et la reprise pondérale peuvent s’accompagner d’une amélioration des troubles psychiatriques s’ils étaient présents comme les symptômes dépressifs et anxieux mais de façon non systématique. Ainsi, ces troubles peuvent persister après la rémission, s’aggraver ou même apparaître chez certains patients. Alors qu’il est difficile de poser un diagnostic clair de la santé psychiatrique du patient en phase aiguë d’anorexie compte tenu des intrications complexes entre les deux, le retour à un poids normal permet de mieux évaluer le tableau psychiatrique global du patient.
Chez les adultes, plusieurs approches thérapeutiques sont proposées en première ligne, telles que la thérapie cognitivo-comportementale, la thérapie familiale ou encore d’autres psychothérapies. Aucune de ces stratégies n’a montré une supériorité par rapport aux autres. La présence d’un psychiatre référent et spécialisé dans la prise en charge des troubles alimentaires est fondamentale pendant toute la durée de la prise en charge, si possible en lien avec le médecin traitant généraliste.
Le déni des troubles par la patiente est un obstacle à la prise en charge fréquent et important. D’autres facteurs comme le fait d’avoir plus de 18 ans, un ou des enfants, vouloir ...
tags: #alimentation #anorexie
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