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La nutrition entérale (NE) est une technique d’alimentation artificielle destinée à délivrer des nutriments en abordant le tube digestif soit par une sonde nasogastrique (SNG) ou sonde naso jéjunale (SNJ), soit par gastrostomie (sonde gastrique dans le ventre) ou jéjunostomie permettant de les amener directement dans l’estomac ou plus rarement le jéjunum.
La nutrition entérale est utilisée lorsque le patient n’est plus en capacité de s’alimenter par voie orale ou de manière suffisante afin d’assurer au moins deux tiers de ses besoins nutritionnels par ses apports spontanés. Dans la stratégie thérapeutique nutritionnelle, le support nutritionnel par voie entérale doit être privilégié à la nutrition parentérale.
Les indications de la nutrition entérale sont très variées mais peuvent être regroupées selon 3 situations. La nutrition entérale peut être exclusive ou partielle et s’administre à l’aide d’une sonde de nutrition, raccordée à une poche, contenant une préparation nutritionnelle parfaitement équilibrée et permettant aux patients de recevoir tous les nutriments indispensables.
L’utilisation d’un régulateur de débit est fortement recommandée pour obtenir un débit lent et constant à des vitesses inférieures à 300mL/h. L’administration de la nutrition entérale nécessite de suspendre la poche renfermant le mélange nutritif à un pied à perfusion ou de la placer dans un sac à dos dédié et spécifique avec une pompe de nutrition entérale pour faciliter les déplacements, puis de la connecter à la sonde du patient à l’aide d’une tubulure. Il est également possible d’administrer des médicaments via ce dispositif (en utilisant préférentiellement les formes liquides et en dehors des périodes d’administration de la nutrition) ou d’hydrater le patient en utilisant un réservoir ou poche à eau à la place du soluté de nutrition.
Un apport alimentaire inapproprié ou insuffisant, l’augmentation des besoins métaboliques liée à une maladie et/ou l’augmentation des pertes énergétiques en association avec des pathologies du tube digestif font partie des nombreux mécanismes de déséquilibre qui conduisent à la dénutrition. Les conséquences de la dénutrition sont nombreuses et variées : baisse des capacités fonctionnelles et de la qualité de vie des malades, augmentation de la morbidité (retard de cicatrisation, augmentation des infections secondaires) et augmentation de la mortalité. Il est donc important de la diagnostiquer le plus précocement possible, de l’évaluer et de déterminer la stratégie nutritionnelle la plus adaptée afin d’éviter l’apparition d’une dénutrition chez le patient à risque, ou bien d’éviter son aggravation et de la corriger. Pour chaque patient, l’adéquation de l’apport nutritionnel doit être évaluée en fonction des objectifs poursuivis.
Une sonde nasogastrique est un long tube que l’on insère par le nez jusqu’à l’estomac. L’infirmier(e) joue un rôle central dans la gestion des sondes nasogastriques. Toutefois, l’emploi de la sonde nasogastrique comporte des risques. Une insertion incorrecte peut provoquer des dommages tissulaires ou, dans des cas plus graves, la perforation de l’estomac.
La mise en place de sondes nasogastriques est une tâche qui doit être exclusivement réalisée par du personnel qualifié. La sonde nasogastrique est un long tube flexible inséré par le nez jusqu’à l’estomac. Elle sert à administrer des nutriments, des médicaments, ou à aspirer le contenu gastrique.
Les indications pour l'utilisation d'une sonde nasogastrique sont variées :
Les sondes nasogastriques se déclinent en plusieurs types, chacun ayant ses propres caractéristiques et utilisations. Certaines sont fabriquées en polyuréthane ou en silicone pour une flexibilité et une durabilité optimales. Elles peuvent être lestées ou non, le lestage aidant à faciliter l’insertion et le maintien de la sonde en place dans l’estomac. Certaines sondes sont fournies avec un mandrin, un guide rigide qui facilite l’insertion. Les sondes varient également en taille, généralement de CH 8 à 12, pour répondre aux besoins spécifiques du patient.
Différents types de sondes peuvent être employés en fonction des besoins du patient :
Avant de procéder à l’insertion de la sonde nasogastrique, il est important de prendre en compte plusieurs prérequis pour assurer la qualité du soin :
Matériel de sondage : selon l’indication, vous aurez besoin d’une sonde gastrique, du matériel pour la nutrition entérale ou d’un système d’aspiration mural prêt à l’emploi. Prévoyez également un lubrifiant compatible avec le matériau de la sonde et un anesthésique de contact sur prescription. N’oubliez pas un verre d’eau.
La pose d’une SNG est un acte infirmier effectué sur prescription médicale. Cette dernière doit préciser le matériau choisi, le calibre et la longueur de la sonde. La pose de la sonde d’alimentation doit être réalisée en position assise. Après un lavage soigneux des mains, la sonde préalablement lubrifiée est introduite par l’orifice nasale et ensuite poussée jusqu’en région antrale pré-pylorique. Pour davantage de confort une anesthésie locale avec un spray anesthésiant peut être proposée.
Après avoir enfilé les gants, et lubrifié la sonde, insérez-la horizontalement en maintenant la tête du patient inclinée vers l’avant. Si vous rencontrez un obstacle, n’insistez pas et changez de narine. Faites déglutir le patient lorsque la sonde est sentie au fond de la gorge en continuant de l’insérer. Lors de l’insertion d’une sonde d’alimentation intestinale, le mandrin ne doit pas être visible à l’extrémité de la sonde.
Justification scientifique : la méthode NEX (Narines-Oreille-Xiphoïde) a longtemps servi de repère externe pour estimer la longueur d’insertion d’une sonde nasogastrique, mais plusieurs études ont montré son imprécision : une étude utilisant un traceur électromagnétique chez 71 patients a révélé que la distance XEN (xiphoïde-oreille-narine) moyenne de 50 cm sous-estime significativement la position du fundus gastrique, situé en moyenne à 62 cm, exposant ainsi à un risque de positionnement œsophagien et d’aspiration bronchique. De même, une étude prospective de 200 patients a confirmé que seule la mesure XEN + 10 cm (61 cm) correspondait à la distance obtenue par guidage électromagnétique, réduisant notablement le risque de malposition. Enfin, la revue systématique de Torsy et al.
Une fois la sonde mise en place, un contrôle radiologique doit être systématiquement effectué afin d’en vérifier le bon positionnement. La vérification du positionnement de la sonde est une étape de sécurité essentielle, quel que soit le type de sonde. La radiographie thoracique est la méthode de référence obligatoire pour confirmer le bon positionnement initial de la sonde après sa pose. Chez les patients alités en réanimation ou dans l’incapacité d’être déplacés, la radiographie de contrôle du positionnement de la sonde nasogastrique est réalisée au lit du patient à l’aide d’un appareil de radiologie mobile.
Le whoosh test consiste à injecter 50 à 60 mL d’air dans la sonde et à ausculter l’épigastre pour détecter un bruit de gargouillement. Cette évolution des recommandations vise à prévenir les complications graves liées aux malpositions trachéo-bronchiques.
La vérification du positionnement de la sonde peut également être effectuée par l’aspiration du liquide gastrique. L’aspiration du liquide gastrique consiste à retirer le contenu de l’estomac à l’aide d’une sonde pour vérifier que celle-ci est correctement positionnée avant d’administrer des médicaments, de la nourriture ou de l’hydratation. Une autre technique consiste à mesurer le pH du liquide aspiré. Un pH acide confirme la position gastrique de la sonde, alors qu’un pH alcalin ne permet pas de déterminer la position de la sonde (tube digestif ou poumon). Si la sonde est en aval du pylore, le pH attendu est alcalin.
| Méthode de vérification | Avantages | Inconvénients |
|---|---|---|
| Radiographie | Méthode de référence, précise | Nécessite un équipement spécialisé, exposition aux radiations |
| Aspiration du liquide gastrique | Simple à réaliser au chevet du patient | Sensibilité et spécificité limitées |
| Mesure du pH | Peut confirmer la position gastrique | Peut être délicate, pH alcalin ne confirme pas la position |
| Whoosh test | Simple et rapide | Peu spécifique |
Après avoir effectué une marque placée sur la sonde à 2 ou 3 cm de l’aile du nez pour surveiller une éventuelle migration de la sonde, cette dernière est fixée en 2 ou 3 endroits : derrière l’oreille, sur l’aile du nez ou la joue. La vérification de la bonne position du repère doit être réalisée quotidiennement.
La fixation par fil peut être utilisée pour des indications spécifiques, notamment en ORL. De manière générale, la sonde sera fixée avec du ruban adhésif. Pour cela, préparez la peau (la laver et la sécher) avant d’appliquer le ruban adhésif imperméable à la base du nez. Appliquez une bande de ruban élastique de 4 cm sur le nez, la partie inférieure de la bande étant fendue.
L’emploi de la sonde nasogastrique comporte des risques. Une insertion incorrecte peut provoquer des dommages tissulaires ou, dans des cas plus graves, la perforation de l’estomac. Selon une étude, environ 10% des sondes nasogastriques étaient mal positionnées. Les méthodes d’aspiration gastrique et de mesure du pH du liquide aspiré ont montré une sensibilité et une spécificité limitées. L’insufflation d’air s’est révélée sensible, mais peu spécifique. L’association de ces trois tests n’a pas amélioré leur efficacité. Deux complications graves n’ont été détectées que par tomodensitométrie. Des études montrent que 2% des sondes nasogastriques sont mal placées dans les voies respiratoires, avec un risque d’erreurs ultérieures chez le même patient de 13% à 32%. Ces erreurs peuvent entraîner une mortalité de 4,3%, voire de plus de 20% en cas d’erreurs répétées.
| Risques | Prévention | Conduite à tenir |
|---|---|---|
| Absence de coopération du patient ou agitation | Expliquer le soin. Présence de deux personnes pendant la pose pour le confort du patient et du soignant. | Si le patient est agité, identifier la cause de son agitation et rechercher une solution en collaboration avec le médecin. |
| Douleur | Introduire doucement la sonde, sans forcer. | Surveiller la disparition de la douleur. |
| Enroulement de la sonde | Placer la sonde en silicone au réfrigérateur avant la pose. | Vérifier l’absence de la sonde dans la bouche. Retirer et reposer la sonde. |
| Hémorragie nasale extériorisée par la bouche | En fonction du contexte, vérifier le bilan d’hémostase, lubrifier la sonde, introduire la sonde doucement. | Retirer la sonde, comprimer la narine, appeler le médecin. |
| Obstruction des orifices dans lesquels on introduit la sonde | Nettoyer la narine avec du sérum physiologique. | Ôter la sonde, la désobstruer et la reposer. |
| Régurgitation | Poser la sonde (d’alimentation) 4 à 6 heures après le dernier repas. | Installer le patient en position latérale de sécurité s’il vomit. |
| Toux, larmoiements | Position demi-assise, faire déglutir avec un peu d’eau si possible. | Retirer la sonde, la réintroduire, vérifier le positionnement de la sonde avant chaque utilisation. |
| Positionnement de la sonde dans l’arbre trachéo-bronchique | En cas de difficulté de pose et d’utilisation d’un mandrin, pose par un médecin. | Effectuer un test injection d’air avant chaque utilisation (“Whoosh test”). Vérifier l’emplacement par contrôle radiologique après la pose. |
| Risques | Prévention | Conduite à tenir |
|---|---|---|
| Arrachement de la sonde | Expliquer, écouter, fixer correctement la sonde. | Vérifier la fixation. Anticiper les réactions d’un patient agité. |
| Déplacement secondaire | Fixer correctement la sonde. Marquer un repère. | Vérifier la position par rapport aux transmissions et au repère du marqueur. Remplacer le sparadrap chaque fois que nécessaire et systématiquement s’il est souillé, détaché, inconfortable ou retiré accidentellement. Remettre la sonde en place ou l’enlever et la poser de nouveau 4 à 6h après la nutrition. |
| Obstruction de la sonde | Rincer la sonde en prévention d’une obstruction après chaque administration de médicament et entre chaque médicament et avant/après une solution nutritive avec un volume entre 5 et 10 ml d’après la HAS4, de 20 ml d’après les Hôpitaux universitaires de Genève5 et entre 20 à 60 ml selon un groupe expert en nutrition. | Tenter d’obtenir une prescription du volume journalier à administrer en fonction de l’état clinique du patient pour les bilans entrés/ sorties. Ne jamais utiliser le mandrin. Effectuer des manœuvres de désobstruction. Différents produits peuvent être utilisés pour déboucher la sonde, mais aucun n’a fait la preuve de sa supériorité. Les Hôpitaux universitaires de Genève recommandent de ne pas insister et d’appeler un médecin. |
| Douleur | Vérifier l’état de la narine. Réaliser des soins de nez. Fixer la sonde en douceur. | Signaler l’apparition de douleur. Administrer des antalgiques sur prescription. |
| Reflux gastro-oesophagien ou inhalation | Installer le patient en position demi-assise pendant la nutrition. Arrêter l’alimentation avant les soins de nursing pour éviter les fausses routes. | Informer le médecin si RGO et administration des médicaments prescrits. |
| Infection | Observer l’état local. Réaliser les soins locaux quotidiens. | Informer le médecin, administrer les traitements prescrits. |
| Ulcération | Surveiller l’apparition d’escarres au niveau des ailes du nez et limiter la compression de la sonde sur la paroi du nez. Mobiliser la sonde une fois par jour. Changer la sonde de narine en cas d’apparition d’érythème et de douleur. | |
| Déséquilibre de la volémie et des électrolytes (pour sonde d’aspiration) | Bilan sanguin prescrit. Changer la sonde en fonction de l’évaluation de l’infirmière, avec l’accord du médecin. Préparer le patient pour son retour à domicile en l’éduquant sur les soins nécessaires. Surveiller la perméabilité du tube Salem®. Sa prise d’air doit rester ouverte pour éviter l’érosion de la muqueuse gastrique. |
Le changement d’une SNG peut être effectué par une infirmière, habilitée à poser une sonde gastrique en vue d’une alimentation gastrique sur prescription médicale (article R 4311-7 du Code de la santé publique). C’est un geste simple mais qui nécessite une certaine maîtrise car susceptible d’entraîner des complications chez tout patient et plus particulièrement en présence de troubles de la déglutition et/ou de la vigilance. En pratique, les SNG ayant une durée d’utilisation d’un mois, les changements de sonde ne concernent normalement que les nutritions supérieures à un mois. Lorsque le changement de sonde est nécessaire et que l’infirmière libérale n’est pas à l’aise avec la technique de pose de SNG, le patient est orienté vers le service hospitalier qui a posé la première sonde.
En somme, l’insertion d’une sonde nasogastrique est une procédure médicale essentielle pour diverses indications. Il est crucial que les étudiants en soins infirmiers et les infirmier(e)s en exercice maîtrisent cette procédure, ses complications potentielles et les soins appropriés.
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