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Lorsque l'alimentation par voie orale est compromise, la gastrostomie percutanée endoscopique (GPE) offre une solution pour assurer un apport nutritionnel adéquat. Cet article détaille cette intervention, ses indications, son déroulement, ainsi que les aspects importants liés aux soins et au suivi.
La gastrostomie percutanée endoscopique (GPE) est une intervention mini-invasive qui consiste à insérer une sonde directement dans l'estomac à travers la peau de l'abdomen. Cette sonde permet d'administrer une nutrition entérale, c'est-à-dire un apport de nutriments directement dans l'estomac, lorsque l'alimentation orale est impossible ou insuffisante.
Les sondes de nutrition entérale permettent d’administrer sous forme liquide tous les éléments nutritifs qui vous sont nécessaires si votre état de santé vous a rendu plus fragile ou lorsque vous ne pouvez plus vous alimenter suffisamment par la bouche. Les sondes se présentent sous la forme de petits tuyaux.
Après une période de 2 ou 3 mois, le médecin peut décider de remplacer la sonde de gastrostomie par un bouton de gastrostomie.
La gastrostomie percutanée endoscopique permet de mettre en place, par les voies naturelles, une sonde dans l’estomac qui ressort à travers la peau de l’abdomen entre les côtes et le nombril. Cette sonde va vous permettre de vous nourrir (nutrition entérale) et/ou de vous hydrater et/ou d’administrer vos médicaments.
La gastrostomie percutanée endoscopique est un geste simple et rapide dont la réalisation présente peu de risques. La sonde de gastrostomie peut facilement être dissimulée sous les vêtements et est donc invisible pour les autres.
La gastrostomie est particulièrement indiquée lorsque l'alimentation par voie orale n'est pas possible ou ne permet plus de s'alimenter suffisamment. L’objectif est de maintenir des apports nutritionnels et de limiter tout risque de dénutrition, avant ou pendant les traitements, qu’il s’agisse de chirurgie, de radiothérapie ou de thérapie médicamenteuse.
La pose de gastrostomie doit être motivée par des raisons médicales validées. Elle concerne les patients qui ont des difficultés à avaler, des troubles nutritionnels ou une incapacité à maintenir une alimentation orale suffisante (cancers, chirurgie...).
La gastrostomie est particulièrement indiquée dans les situations suivantes :
La pose de la sonde de gastrostomie se fait au cours d'une fibroscopie oeso-gastroduodenale sous anesthésie générale. La cavité gastrique est repérée par transillumination puis ponctionnée pour passage d'un fil guide. La sonde est alors positionnée à travers la paroi abdominale.
Différentes techniques d’abord gastrique sont possibles, endoscopiques, radiologiques et chirurgicales.
Avant la pose de la sonde, vous aurez une consultation avec un médecin anesthésiste qui pourra répondre à toutes vos questions concernant l’anesthésie. Vous devrez arrêter tout traitement anticoagulant ou anti-agrégant plaquettaire sur recommandation de votre Gastro-Entérologue et/ou votre Cardiologue.
Quelques minutes avant le geste, il vous sera injecté un antibiotique à titre préventif qui a pour but de diminuer le risque d’infection, à moins que vous ne soyez déjà sous traitement antibiotique pour une autre raison.
Le geste est réalisé dans des conditions d’asepsie chirurgicale au bloc opératoire ou dans une salle du service d’endoscopie spécifiquement équipée à cette fin, dans tous les cas en présence d’un médecin anesthésiste-réanimateur. Cette technique utilise un endoscope. Celui-ci est introduit par la bouche et poussé jusque dans l’estomac. Il permet de vérifier l’état du tube digestif et de repérer le point de la paroi abdominale où va être posée la sonde. A ce niveau, l’opérateur fait une courte incision de la peau au bistouri puis une ponction de l’estomac qui permet d’en faire sortir la sonde.
La pose, qui dure une quarantaine de minutes, se déroule sous anesthésie locale dans le bloc opératoire de radiologie interventionnelle.
Plusieurs techniques existent pour réaliser une gastrostomie. Parmi les plus courantes, on retrouve :
Après repérage du point de ponction, 3 points de gastropexie en triangle d’environ 1 à 2 cm de côté sont posés sous contrôle endoscopique.
Si une pose de bouton en 1 temps est prévue, le système de dilatateur est retiré lorsque le dilatateur rouge est utilisé et on coulisse sur le guide le système de mesure de l’épaisseur de la paroi muni d’un ballonnet interne et d’une collerette externe.
Lorsque le système pelable est introduit dans l’estomac, l’ensemble filguide et dilatateur sont retirés et on met en place la sonde à ballonnet ou le bouton à travers ce système qui est pelé progressivement vers l’extérieur en ayant au préalable gonflé le ballonnet interne à l’eau stérile au volume recommandé par le fabriquant en fonction du diamètre de la sonde.
Dans les 24 heures après l’intervention, l’infirmière du service vérifie le bon fonctionnement de la sonde de gastrostomie et débute la nutrition par celle-ci, en fonction des consignes laissées par la diététicienne ou le médecin. Si le patient supporte bien ce premier apport (pas de nausée, pas de régurgitation, ni de sensation de lourdeur au niveau de l’estomac), le médecin prescrira l’arrêt de la perfusion.
Il peut vous être demandé de rester hospitalisé(e) pendant 12 à 48h dans les suites de l’intervention pour surveillance, pour débuter la nutrition entérale ou en cas de complication, jusqu’à 72 h pour vous apprendre à administrer la nutrition vous-même ou par un de vos proches.
Pendant une à deux semaines, le pansement sera refait tous les jours par une infirmière en utilisant un antiseptique. Ensuite, le pansement pourra être fait 3 fois par semaine. Après un mois, l’orifice est généralement cicatrisé. Il n’est alors plus nécessaire de faire des soins antiseptiques et un nettoyage quotidien à l’eau et au savon suffit.
La nutrition peut alors s’effectuer à un rythme de 3 à 4 fois par jour. La texture de l’alimentation sera décidée après avis de la diététicienne. S’il n’y a pas de contre-indication, il est possible de s’alimenter par la bouche en complément de la sonde de gastrostomie.
Un prestataire de service livrera à domicile les produits et le matériel, à la demande de la diététicienne ou de l’infirmière de coordination des soins externes (ordonnance et documents fournis directement). Le matériel qui sera livré correspond aux tubulures, sets de soins, poche d’alimentation et tout matériel pouvant correspondre à vos besoins (pompe, poche à eau…).
La gastrostomie n’est pas nécessairement définitive. Les patients gardent la sonde entre trois et six mois. Le retrait se fait en consultation par l’infirmière ou le médecin. Si la sonde de gastrostomie doit être gardée au-delà de six mois, elle sera changée de façon systématique en consultation.
Bien que la GPE soit une procédure relativement sûre, certaines complications peuvent survenir :
Les complications majeures à court terme (1,4-5,9 %) sont la péritonite (1,3 %), les perforations du mur postérieur gastrique, les hémorragies (1,31,9 %) dont 6 % de décès dans les 30 jours.
Les complications mineures sont fréquentes (1,4-43 %) dominées par l’infection péristomiale (3 %-30 %) diminuée par l’antibioprophylaxie ou la méthode introducer.
Obstruction, expulsion de la sonde, incarcération de la collerette interne dans la paroi, fuites péristomiales, douleur abdominale localisée doivent faire rechercher une traction excessive de la sonde.
Un iléus réflexe (1-2 %) ou des troubles de la vidange gastrique spontanément réversibles peuvent survenir dans les 48 h après le geste.
Les fuites péristomiales (1-2 %) sont favorisées par un retard de cicatrisation, l’infection locale, une hypersécrétion gastrique, une sonde trop « lâche » ou une torsion excessive au niveau du trajet de la stomie. La prévention de ce problème repose sur la vérification du positionnement de la sonde, une protection cutanée (oxyde de zinc).
Dès la détérioration de la sonde (obstruction, porosité, fissuration, colonisation fungique, ballonnet dégonflé), il est nécessaire de la changer en utilisant des sondes de remplacement ou un bouton en respectant les règles d’asepsie. Il est préférable d’attendre 2 à 3 mois avant le premier changement afin que le trajet fistuleux soit organisé.
La sonde peut être extraite par traction manuelle s’il s’agit d’une sonde à collerette souple ou à ballonnet, par voie endoscopique s’il s’agit d’une collerette rigide. L’extraction endoscopique est impérative chez l’enfant.
Les nutriments sont présentés sous forme liquide dans des poches en plastique stériles de 500 ou 1000 ml (ou des flacons de verre en pédiatrie de 375 ml). Les formules liquides utilisées en nutrition entérales sont variées pour répondre aux besoins spécifiques des patients, en fonction de leur pathologie, de leur tolérance digestive et de leur état nutritionnel.
Les formules liquides utilisées en nutrition entérale sont variées pour répondre aux besoins spécifiques des patients, en fonction de leur pathologie, de leur tolérance digestive et de leur état nutritionnel. En pratique standard, le soluté polymérique isocalorique (1 ml = 1 kcal), normoprotidique, sans fibre est le plus souvent choisi.
Les solutés hypercaloriques (1,5 kcal/1 ml) et hyperprotidiques permettent des apports caloriques et azotés optimaux dans un volume et un débit le plus faible possible. Les produits supplémentés en fibres peuvent avoir un effet de régulation du transit en cas de diarrhée ou de constipation.
Les mélanges nutritifs spécifiques ont été créés pour répondre aux besoins spécifiques de certaines pathologies. Par exemple, les mélanges pour l’insuffisance rénale, hypoprotéinés sont riches en acides aminés essentiels, mais ils ont une faible teneur en potassium, magnésium et phosphore. Les mélanges nutritifs pour le diabète contiennent de faibles quantités de glucides et plus de lipides que dans les formules standard. Ils contiennent aussi des glucides complexes (oligosaccharides, fructose, amidon) ainsi que des fibres qui permettraient un meilleur contrôle glycémique. Les formules pour la maladie de Crohn sont enrichies en caséine et en triglycérides à chaîne moyenne, celles pour les escarres sont enrichies en arginine vitamine C et zinc pour favoriser la cicatrisation.
Les modalités d’administration doivent faire l’objet d’une prescription médicale détaillée précisant le type de mélange nutritif, le volume, le débit, les horaires de passage, le mode d’administration (régulateur de débit au moyen d’une pompe ou gravité par simple suspension du mélange à une potence et réglage du goutte à goutte), l’hydratation (à la seringue ou avec poche à eau). A noter que les médicaments sont administrés par la sonde et non injectés dans le mélange nutritif.
En plus de la surveillance de l’efficacité de la nutrition entérale (contrôle du poids et de l’absence de déshydratation), une surveillance clinique et biologique est aussi nécessaire. Le contrôle du résidu gastrique est surtout important les premiers jours. Il se fait par une aspiration douce à la seringue.
Si le résidu est supérieur à 150 ml, on dit qu’il y a intolérance digestive et trouble de la vidange gastrique. Le débit doit alors être diminué. Le suivi biologique se fait grâce au ionogramme sanguin pour apprécier, en plus des taux de sodium et de potassium, la glycémie qui peut être augmentée. Un contrôle de l’albuminémie est également réalisé régulièrement, environ une fois par semaine.
Au quotidien, la position de la sonde naso-gastrique doit être surveillée.
En fonction de la durée prévue de la nutrition entérale et du risque d'inhalation bronchique, d'autres options peuvent être envisagées :
| Voie d'accès | Durée recommandée | Risque d'inhalation | Avantages | Inconvénients |
|---|---|---|---|---|
| Sonde nasogastrique (SNG) | Courte durée (< 1 mois) | Standard | Facile et rapide à poser | Moins bien tolérée, risque de régurgitations |
| Sonde nasojéjunale (SNJ) | Courte durée (< 1 mois) | Élevé | Réduit le risque d'inhalation | Pose plus complexe |
| Gastrostomie (GPE) | Longue durée (> 1 mois) | Standard | Plus confortable, meilleure tolérance | Intervention chirurgicale |
| Jéjunostomie | Longue durée (> 1 mois) | Élevé | Réduit le risque d'inhalation | Intervention chirurgicale plus complexe |
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