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L’entérite radique est une affection causée par une inflammation de l’intestin grêle due à la radiothérapie. Elle est plus souvent observée chez les personnes qui reçoivent une radiothérapie pour le cancer de l’abdomen et du bassin.
On regroupe sous le terme d’entérite radique les complications intestinales de la radiothérapie abdomino-pelvienne définies par l’existence de lésions morphologiques acquises de la muqueuse et de la paroi intestinales (1,2). La toxicité aiguë et tardive peut parfois s’avérer difficile à gérer et avoir un impact très défavorable sur la qualité de vie des patients traités.
La radiothérapie est la principale cause de l’entérite radique. La radiothérapie est administrée aux patients pour le traitement du cancer et implique l’utilisation de rayons X de grande puissance pour tuer les cellules cancéreuses. La thérapie peut également endommager les cellules saines de la paroi intestinale si une personne est exposée à des doses plus élevées de rayonnement.
L'entérite radiologique est classée en deux types : aiguë et chronique.
Il existe deux types d’entérite radique : la radiation aiguë et la radiation chronique. L’entérite aiguë implique des symptômes qui apparaissent pendant les traitements de radiothérapie et durent habituellement jusqu’à environ huit semaines après la dernière radiothérapie. L’entérite radique aiguë est la conséquence directe de l’irradiation abdominale ou pelvienne, son traitement est symptomatique et les symptômes régressent dans les semaines suivant l’arrêt de la radiothérapie (3,4).
L’entérite radique chronique (ERC) apparaît le plus souvent entre 18 mois et 6 ans après la radiothérapie, mais peut également apparaître 2 mois à plusieurs dizaines d’années après son arrêt. Elle résulte d’une atteinte transmurale de l’intestin. Cinq à 15 % des malades ayant subi une radiothérapie abdominale ou pelvienne vont présenter des manifestations cliniques en rapport avec une ERC (5,6). L’ERC est une affection grave avec, dans les formes sévères, une survie actuarielle de 36 % cinq ans après la première consultation pour ERC (7). Du fait de résections intestinales itératives responsables parfois d’un syndrome du grêle court et/ou d’un tableau de sub-occlusion chronique, l’ERC peut nécessiter une nutrition parentérale à domicile (NPAD) prolongée. Elle représente ainsi de 4 à 12 % des causes de NPAD prolongée chez les adultes (7-9).
Les symptômes de l’entérite radique peuvent varier selon la partie de l’intestin qui a reçu le rayonnement. Les principaux signes cliniques de l’entérite aiguë sont la diarrhée, les douleurs abdominales, l’anorexie et les nausées /vomissements. Ces symptômes apparaissent le plus souvent lors de la 3e semaine de traitement et disparaissent 2 à 6 semaines après la fin de la radiothérapie (15). La diarrhée chronique est la manifestation la plus fréquente de l’ERC. L’autre tableau clinique fréquent est le syndrome sub-occlusif chronique, voire occlusif, avec nausées, vomissements, distension et douleur abdominale.
Parallèlement à l’atteinte du grêle, une atteinte recto-sigmoïdienne est fréquemment observée, du fait de leur localisation correspondant au champ d’irradiation.
Le diagnostic d’ERC repose sur l’association d’un tableau clinique compatible, un antécédent de radiothérapie abdomino-pelvienne et l’exclusion de diagnostics différentiels. L’endoscopie œso-gastroduodénale et l’iléo-coloscopie sont indispensables, notamment pour éliminer certains diagnostics différentiels.
L’imagerie a une place importante dans la démarche diagnostique. Elle va permettre d’éliminer un diagnostic différentiel (récidive tumorale, bride), la recherche d’anomalies radiologiques d’atteinte radique avec évaluation de la longueur atteinte et les signes radiologiques d’obstruction. Le transit du grêle, qui était l’imagerie de référence avant 2005 n’est plus réalisé et est remplacé par une imagerie en coupe.
L’entéroscanner avec entéroclyse est l’examen privilégié et peut mettre en évidence un épaississement pariétal (le plus souvent modéré, homogène, concentrique et régulier avec rehaussement plus marqué ; les valvules conniventes sont soit épaissies soit effacées ; le mésentère peut avoir un aspect épaissi, dense, fibrosé (17). L’entéro-IRM quant à elle a une moins bonne résolution spatiale pour des lésions souvent moins évidentes que celles de la maladie de Crohn. Il y a peu de données sur l’utilisation de l’entéro-IRM dans cette pathologie.
Les options de traitement de l’entérite radique sont généralement axées sur le soulagement des symptômes jusqu’à la guérison de l’inflammation. Les options de traitement de l’entérite radique dépendent généralement de l’état de santé général d’une personne, de l’emplacement du cancer et de sa durée.
Le principal traitement est l’adaptation et l’optimisation de la radiothérapie avec diminution des doses d’irradiation et du volume de tissus sains irradié, en privilégiant la période pré-opératoire plutôt que post-opératoire dans les cancers digestifs. Les méthodes permettant d’éloigner le grêle du pelvis en cours de traitement semblent également bénéfiques (traitement en réplétion vésicale, en procubitus, table spéciale). Cette procédure permettrait de réduire les dommages intestinaux après une radiothérapie pelvienne. Après la radiothérapie, la prothèse est laissée dans le bassin si elle est bien tolérée. Sinon, une ponction percutanée guidée par échographie pourrait être réalisée laissant la prothèse vide en place, ou la prothèse pourrait être retirée chirurgicalement via une courte incision.
Plusieurs stratégies de modulation préventive ont été évoquées. Les capteurs de radicaux libres, antioxydants et agents cytoprotecteurs pourraient être bénéfiques, mais les études disponibles actuellement sont plutôt des études animales (35).
La diarrhée par malabsorption des sels biliaires (prévalence estimée à près de 50 % en cas d’antécédent de radiothérapie pelvienne) répond aux traitements chélateurs des acides biliaires tels que la cholestyramine (18). La place des corticoïdes ne fait pas l’objet de consensus même si en pratique clinique, elle est parfois utilisée et permet de lever un obstacle sans chirurgie. Des travaux ont rapporté que la corticothérapie intraveineuse, pendant 4 à 8 semaines, pouvait potentialiser l’efficacité d’une nutrition parentérale exclusive et diminuer le risque de récidive (1,20). L’intérêt de la glutamine a également été étudié. Ainsi, une méta-analyse a évalué l’efficacité de cet acide aminé donné par voie orale le plus souvent.
En cas d’occlusion chronique, conséquence le plus souvent de sténoses radiques, le traitement est d’abord médical : aspiration digestive, correction des désordres hydro-électrolytiques et nutrition parentérale. Un traitement étiopathogénique par nutrition parentérale exclusive de quelques semaines éventuellement associée à une corticothérapie peut être tenté, surtout si l’irradiation est récente.
Enfin, si le tableau clinique ne s’amende pas, le recours à la chirurgie devient nécessaire. Dans les suites d’une chirurgie nécessitant une résection étendue du grêle responsable d’un syndrome de grêle court avec insuffisance intestinale, la nutrition parentérale (NP) associée à l’alimentation orale deviendra nécessaire (27,28). Si la NP est nécessaire pour une durée supérieure à 3 mois, le patient devra être suivi par un centre expert de NP (centres labelisés par la DGOS en 2019). La survie en cas de grêle court post-radique semble suivre la même courbe que celle pour le grêle court post-ischémique ou post-complications chirurgicales (9).
La prise en charge chirurgicale sera nécessaire chez près d’un tiers des patients avec ERC, notamment en raison de sténoses radiques, de fistules ou de perforation (29). La morbidité post opératoire est importante et le recours itératif à la chirurgie fréquent. Une étude a évalué le risque de récidive après prise en charge chirurgicale de l’ERC (30). La chirurgie la plus fréquemment réalisée était la résection iléo-cæcale (46 % des cas), mais près d’un quart des patients avaient une résection d’intestin grêle seule. 46 % des opérations étaient réalisées en urgence. 30 % des patients nécessitaient le recours à la NP en post-opératoire, et 28 % avaient des complications type fistule, lâchage d’anastomose, abcès ou péritonite post-opératoire. Au total, la morbidité était de 66 % et la mortalité de 4,7 %. Le taux de recours à une nouvelle chirurgie était de 37, 54 et 59 % à 1, 3 et 5 ans respectivement. Le seul facteur protecteur de ré-intervention était la résection iléo-cæcale au moment de la 1re chirurgie.
Concernant le devenir des patients après résection étendue de grêle aboutissant à un syndrome de grêle court, il a été rapporté une survie de 93 %, 67 % et 44,5 % à 1, 5 et 10 ans respectivement, directement liée aux comorbidités sous-jacentes (néoplasie résiduelle, score ASA>3, âge>60 ans au moment du diagnostic d’ERC). L’objectif chirurgical est donc d’éliminer toutes les lésions radio-induites par résection de tous les éléments digestifs impliqués et en évitant les dérivations internes (32). La résection iléo-cæcale, parfois étendue si nécessaire, est donc la chirurgie de référence avec résection de tous les segments atteints et réalisation d’une anastomose en zone saine. Elle est parfois associée à une résection sigmoïdienne en cas d’atteinte colique.
Une prise en charge nutritionnelle s’impose chez ces malades car ils ont une malabsorption quasi-constante responsable d’une dénutrition parfois sévère. Cette dénutrition peut encore être plus importante en cas de syndrome sub-occlusif associé. De plus, une revue systématique a estimé entre 11 et 33 % les taux de patients dénutris avant de débuter la radiothérapie pelvienne et une perte de poids significative chez près de 80 % de patients en cours de traitement (25). Un suivi nutritionnel s’impose afin d’apprécier la quantité et la qualité des ingesta et de juger de l’évolution de l’état nutritionnel. Une supplémentation nutritionnelle par voie orale par des compléments alimentaires peut être utile.
La malabsorption est quasi-constante en cas d’ERC, intéressant toutes les catégories de nutriments et préférentiellement les lipides probablement du fait d’une diminution de l’absorption des acides biliaires par l’iléon terminal. Une supplémentation vitaminique et en minéraux adaptée s’avère souvent indispensable compte tenu de la malabsorption. Le maintien d’un bon état nutritionnel avec éventuel recours à une nutrition artificielle est primordial, d’autant plus que le recours à la chirurgie sera nécessaire pour de nombreux patients, et que la dénutrition pré-opératoire est directement liée à la morbidité post opératoire.
En cas d’indication à une nutrition artificielle, la nutrition parentérale sera privilégiée. En cas d’occlusion chronique, conséquence le plus souvent de sténoses radiques, le traitement est d’abord médical : aspiration digestive, correction des désordres hydro-électrolytiques et nutrition parentérale. Un traitement étiopathogénique par nutrition parentérale exclusive de quelques semaines éventuellement associée à une corticothérapie peut être tenté, surtout si l’irradiation est récente.
Elle peut, parfois, être indiquée. Le choix entre la nutrition entérale et la nutrition parentérale dépend essentiellement de l'état du tube digestif. Dans ce cas, il s'agit de mettre en repos le tube digestif ou d'attendre, comme à la suite d'une opération abdominale, la reprise du transit intestinal.
Elle se fera à partir d'une veine du bras si sa durée est brève, moins de 2 semaines, si les solutés injectés ont une osmolarité* inférieure à 700 osmol/L et que l'apport, en volume, est modéré. La voie veineuse sera changée tous les 2 ou 3 jours.
Les préparations sont dosées à 5 à 50 % et sont prescrits à la dose de 200 à 400 g/j. Elles sont constituées de chylomicrons comparables aux naturels (< 1 µm). Elles apportent les acides gras essentiels que l'organisme ne peut pas synthétiser.
Les solutions commercialisées diffèrent selon leur composition relative en acides aminés et la concentration d'azote qui conditionne l'osmolarité et donc la voie d'administration. En cas d'hypercatabolisme important ou lorsque les pertes sont élevées, des carences spécifiques peuvent apparaître en zinc, en fer, en sélénium ou en molybdène. L'administration peut être réalisée à l'aide de spécialités vitaminiques. Plusieurs types de mélanges sont commercialisés.
Des travaux récents suggèrent que les acides gras n-3 (EPA et DHA) provenant des huiles de poissons, auraient un intérêt tout particulier dans le traitement de la cachexie cancéreuse en inhibant la production de certaines cytokines.
Elle est surtout proposée en en pré et/ou en post-opératoire. Cette technique amène l'alimentation au niveau du carrefour duodéno-bilio-pancréatique qui joue un rôle primordial dans le processus de dégradation des aliments.
De ce fait, la nutrition entérale va modifier profondément le transit en raison d'une modification des sécrétions exocrines et ralentir et la capacité d'absorption. Le plus souvent l'alimentation est faite à faible débit continu grâce à une instillation digestive automatique à débit stable et réglable. Son avantage.
En revanche, elles ne contiennent pas de fibre. Leur inconvénient principal est leur forte osmolarité et donc la possibilité d'engendrer des nausées. De plus, il s'agit de régimes déséquilibrés pouvant entraîner des carences en lipides.
Les supplémentations orales doivent être hyperprotidiques et hypercaloriques et apporter plus d'une calorie par millilitre. Ils sont disponibles sous forme liquide ou sous la forme de crèmes et de potages. Vous pourrez ainsi varier tant la forme que le goût. Ceci vous permettra d'éviter la lassitude.
Des études sont en cours pour justifier la supplémentation en glutamine ou en arginine, qui possède, aussi, un effet immunomodulateur.
La rectite est une inflammation du rectum pouvant être causée par des infections, des maladies inflammatoires de l'intestin, ou des effets secondaires de la radiothérapie. Ses symptômes incluent des douleurs rectales, des saignements, des envies fréquentes et douloureuses d'aller à la selle, ainsi que des sécrétions muco-purulentes.
Anatomiquement, le rectum mesure environ une quinzaine de centimètres de long et est en charge du stockage temporaire des matières fécales avant leur expulsion par l'anus. La muqueuse rectale est composée de plusieurs couches de tissus, dont une muqueuse interne riche en cellules glandulaires et vasculaires. Lorsqu'une inflammation survient, elle affecte cette muqueuse, entraînant une réponse inflammatoire qui peut perturber la fonction normale du rectum et affecter la continuité du tube digestif.
La rectite et la proctite sont deux termes médicaux souvent utilisés de manière interchangeable pour décrire une inflammation du rectum, la partie terminale du gros intestin. L'un des signes les plus fréquents est une sensation de douleur ou d'inconfort dans le rectum, souvent accompagnée d'une pression constante et d'une envie impérieuse d'aller à la selle, même en l'absence de selles réelles (on parle de ténesme ou faux besoins). Des saignements rectaux indolores peuvent survenir, allant de traces de sang sur le papier hygiénique à des écoulements plus importants. Les personnes concernées peuvent aussi remarquer des sécrétions anormales, comme du mucus ou du pus, qui accompagnent les selles ou qui s'écoulent de manière spontanée. Dans certains cas, des démangeaisons ou une sensation de brûlure peuvent se faire ressentir dans la région anale. La consistance des selles peut changer et une diarrhée peut se développer, parfois accompagnée de douleurs abdominales, notamment lorsque l'inflammation est sévère.
Si vous observez un ou plusieurs de ces symptômes, n'hésitez pas à consulter votre médecin généraliste ou un gastro-entérologue afin qu'un diagnostic soit posé. Lors de la consultation, le médecin gastro-entérologue procède d'abord à un premier examen clinique qui peut inclure une palpation de l'abdomen pour détecter des zones de sensibilité ou de douleur. Le médecin peut également effectuer un examen rectal digital, qui consiste à insérer un doigt ganté et lubrifié dans le rectum pour évaluer la sensibilité, la présence de masses, d'anomalies ou de saignements.
Pour confirmer le diagnostic, un examen d''exploration - rectoscopie ou sigmoïdoscopie - est souvent pratiqué. Dans le cadre de ces examens, un endoscope, un tube fin et flexible muni d'une caméra et d'une source de lumière, est introduit dans l'anus du patient pour visualiser directement la paroi interne du rectum et du côlon inférieur. Des échantillons de tissu de la muqueuse rectale (biopsies) sont parfois prélevés en parallèle afin d'identifier les causes pathologiques de l'inflammation.
Si la rectite découle de maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, des médicaments anti-inflammatoires, tels que les dérivés de l'acide 5-aminosalicylique (5-ASA), sont souvent utilisés pour réduire l'inflammation. Si la rectite est conséquente à une radiothérapie (rectite radique), des traitements locaux, comme des suppositoires ou des lavements médicamenteux, sont employés pour apaiser l'irritation et favoriser la guérison des tissus. Des modifications alimentaires peuvent aussi faciliter la digestion et réduire l'irritation du rectum. On conseille généralement au patient de réduire sa consommation d'aliments épicé ou trop gras, de bien s'hydrater et de favoriser des aliments riches en fibres.
Enfin, dans des situations complexes ou résistantes aux traitements standards, des interventions plus spécifiques peuvent être envisagées pour traiter des complications liées à la maladie : on peut notamment citer la protectomie, une ablation totale ou partielle du côlon, réservée aux situations où des complications graves persistent, comme dans les cas de maladies inflammatoires chroniques sévères ou de cancers.
Les anti-inflammatoires aminosalicylés, comme la mésalazine, sont fréquemment prescrits en première intention pour réduire l'inflammation de la muqueuse rectale. La mésalazine peut être administrée par voie orale ou sous forme de suppositoires ou lavements pour une action locale directe.
Contrairement à une rectite aiguë, qui survient de manière soudaine et peut disparaître rapidement après traitement, la forme chronique est souvent liée à des affections sous-jacentes comme les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (ex. colite ulcéreuse ou maladie de Crohn).
Bien qu'inconfortables pour le patient, les cas de rectites légères se soignent plutôt bien. Considérée comme une complication possible de la rectite lorsqu'elle s'aggrave ou n'est pas correctement traitée, la rectocolite hémorragique se manifeste par une inflammation intense du rectum et la formation d'ulcérations de la paroi intestinale. le mégacôlon toxique, une dilatation aiguë du côlon accompagnée d'une inflammation sévère.
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