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Les troubles du comportement alimentaire (TCA), selon le DSM-5, se caractérisent par « des perturbations persistantes de l’alimentation ou du comportement alimentaire entraînant un mode de consommation pathologique ou une absorption de nourriture délétère pour la santé physique ou le fonctionnement social ».
Les études récentes sur l'épidémiologie et les statistiques sur les troubles alimentaires dans le monde soulignent une augmentation de la prévalence des troubles alimentaires, et une diminution de l’âge d'apparition du trouble.
Le DSM 5 apporte plusieurs changements importants dans la classification des TCA (par rapport au DSM-4), à commencer par le nom : Eating Disorders devient Feeding and Eating Disorders qu’on peut traduire par Troubles de l’Alimentation et des Conduites Alimentaires. Le but est de regrouper les catégories enfants, adolescents et adultes afin de concevoir cette nosographie sur la vie entière en supprimant la référence à l’âge des sujets.
C’est aussi l’occasion de réduire le nombre trop important des troubles classés dans les Eating disorders Not Otherwise Specified (EDNOS) dont la proportion étaient souvent supérieure à 50% des cas cliniques conduisant à une demande de consultation. Ainsi, l’Anorexie Mentale et la Boulimie ont vu leurs critères évoluer sensiblement. L’Hyperphagie Boulimique a été validée. Très peu de patients restent « non spécifiés » pour le DSM-5.
Le pourcentage d’anorexie mentale augmente et celui de boulimie reste stable chez l’adolescent comme chez l’adulte (2). Le DSM 5 introduit des catégories de sévérités (léger, modéré sévère extrême) pour les différents TCA. Les taux de prévalence des TCA initialement mesurés par le DSM-IV ne correspondent pas forcément à ceux basés sur le DSM-V du fait des changements de critère diagnostic.
Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) reconnaît trois troubles alimentaires fréquemment diagnostiqués chez les adolescent·e·s et adultes : l’anorexie mentale (AM), la boulimie (B) et hyperphagie boulimique ou binge eating disorder (BED). Chacun de ces troubles peut avoir des présentations cliniques et des symptômes différents. D’autres troubles alimentaires sont à l’étude et ne sont pas encore inclus dans le DSM-5.
Un trouble du comportement alimentaire (TCA) peut être défini comme une perturbation de la relation à l’alimentation, altérant de façon significative la santé physique comme l’adaptation psychosociale. Ces troubles surviennent principalement chez les adolescentes ou jeunes femmes, mais peuvent également survenir chez les personnes de sexe masculin ou chez les enfants proches de la puberté.
Parmi les TCA, on trouve : l’anorexie mentale, la boulimie et l’ hyperphagie boulimique (Binge eating) Il existe deux formes d’anorexie mentale : l’anorexie de type restrictif et l’anorexie de type « purging » (crise de boulimie et vomissements ou prise de diurétiques ou de laxatifs).
Les critères les plus utilisés pour l’anorexie mentale sont ceux du DSM-V dans le chapitre intitulé « troubles des conduites alimentaires et de l’ingestion d’aliments ». L’expression clinique de ces troubles dépasse parfois ce cadre critériologique. À noter que le critère d’aménorrhée a été supprimé pour l’anorexie mentale dans le DSM-V (1). Du fait de la prise de contraceptions oestroprogestatives, l’aménorrhée peut être absente.
Le critère refus de maintenir un poids minimum normal a été transformé dans le DSM-V par une notion de restriction calorique avec perte pondérale. Le DSM-V propose ainsi 3 critères :
2 sous-types :
Type Restrictif : pendant les trois derniers mois Type accès hyperphagiques/purgatif : Pendant les 3 derniers mois, la personne a présenté des accès récurrents de gloutonnerie et/ou à des comportements purgatifs.
Degrés de sévérité : Chez les adultes, la sévérité minimum est basé sur l’indice de masse corporel (IMC) réel et chez les enfants et les adolescents sur le percentile d’IMC.
| Degré de sévérité | IMC (kg/m2) |
|---|---|
| Léger | ≥ 17 |
| Modéré | 16 - 16,99 |
| Sévère | 15 - 15,99 |
| Extrême | < 15 |
L’absence de règles depuis au moins 3 mois (aménorrhée) est un indicateur important en clinique, même s’il n’apparaît plus parmi les critères diagnostics de la maladie depuis la 5e édition du DSM, compte tenu de l’utilisation fréquente d’une contraception œstroprogestative qui crée des hémorragies de privation masquant l’aménorrhée. Le ralentissement de la croissance chez une jeune adolescente peut également être évocateur.
D’autres symptômes encore peuvent être associés à l’anorexie : obsessions alimentaires, hyperactivité, surinvestissement intellectuel…
L’anorexie mentale se révèle souvent pendant la puberté, période clé de l’autonomisation sociale et de la sexualisation durant laquelle les individus sont focalisés sur l’image du corps et l’image de soi. Elle débute toujours par une restriction alimentaire, le plus souvent voulue (le « régime »), parfois fortuite, impliquant une dénutrition.
Des événements de vie traumatisants (séparation, deuil…) sont fréquemment retrouvés avant le déclenchement des troubles alimentaires et pourraient marquer le point de départ de l’anorexie mentale chez certaines patientes.
L’anorexie mentale évolue ensuite souvent vers une forme associant une boulimie nerveuse (voir encadré). La phase anorexique dure en moyenne un an et demi à trois ans, mais cet état peut se prolonger jusqu’à cinq ans ou plus chez certaines patientes.
Après cinq ans d’évolution, deux tiers des patients sont guéris. Pour les autres, on parle d’anorexie mentale chronique. Des rémissions ou guérisons plus tardives sont toujours possibles. A terme, la moitié des personnes soignées pour une anorexie mentale à l’adolescence guérissent, un tiers est amélioré, 21% souffrent de troubles chroniques et 5 à 6% décèdent.
La mortalité est maximale l’année qui suit la sortie d’hospitalisation des patientes. Elle est due aux complications somatiques dans plus de la moitié des cas (le plus souvent un arrêt cardiaque), à un suicide dans 27% des cas et à d’autres causes dans 19% des cas. Le taux de suicide associé à l’anorexie est le plus important de toutes les maladies psychiatriques.
Le repérage et la prise en charge précoces du trouble semblent favoriser le pronostic, avec un risque diminué de chronicité et de complications somatiques, psychiatriques ou psychosociales.
Le changement entre le DSM-IV-TR et le DSM-V est une modification de la fréquence des troubles, passée de 2 fois par semaine pendant 3 mois à 1 fois par semaine pendant 3 mois. Le DSM-V propose 5 critères :
Degrés de sévérité :
Les troubles alimentaires que sont l’anorexie mentale et la boulimie nerveuse sont intimement liés et peuvent être associés ou s’alterner : 20 à 50% des sujets souffrant d’anorexie mentale ont des crises de boulimie et 27% des sujets souffrant de boulimie nerveuse ont des antécédents d’anorexie mentale.
Entre un tiers et la moitié des patients souffrant d’anorexie mentale passent d’une phase restrictive au moment de l’adolescence à une phase d’alternance avec des crises de boulimie suivies de vomissements aux alentours de 18 ans. Cette évolution peut parfois améliorer le poids, mais elle entraine d’autres risques comme des déséquilibres ioniques potentiellement graves (risque d’arrêt cardiaque) et la dégradation de la dentition.
Les raisons de cette évolution ne sont pas connues. Et le pronostic de guérison est équivalent chez les jeunes femmes souffrant d’anorexie purement restrictive ou d’anorexie-boulimie.
Dans la dernière version du DSM-5 publiée par l’American Psychiatric Association, en 2013, l’hyperphagie boulimique (binge eating disorder) est officiellement devenue un TCA à part entière. Le changement entre le DSM-IV-TR et le DSM-V vient de la fréquence des troubles, passée de 2 fois par semaine pendant 3 mois à 1 fois par semaine pendant 3 mois.
Voici les 5 critères diagnostiques de ce trouble:
Le niveau de gravité peut être majoré afin de refléter les autres symptômes et le degré d’incapacité fonctionnelle.
Le grignotage continu de petites quantités d’aliments toute la journée n’est pas considéré comme de l’hyperphagie boulimique. La prévalence chez les hommes et les femmes serait, selon le DSM-5, de 1,6 % et 0,8 % respectivement.
Les TCA peuvent débuter de manière insidieuse. Et un jour, l’entourage se rend compte que la maladie s'est installée. Un enjeu est celui du repérage précoce. Certains signes peuvent alerter. Les premiers sont l'amaigrissement, ainsi que la modification du comportement alimentaire : la jeune fille va commencer à mettre la nourriture de côté, à contrôler ce qu’il y a dans son assiette. A l’inquiétude des parents, elle va répondre : « je n’ai pas faim » ou « je fais attention à ma ligne ».
L'ensemble de ces éléments engendre des perturbations, d’intensité variable, du fonctionnement cognitif et émotionnel.
Les conséquences négatives liées à ces troubles sont nombreuses. Elles sont physiques d’une part, causées par la dénutrition, ainsi que par les comportements associés comme les vomissements (carences, troubles métaboliques, atteintes cutanées et dentaires, atteinte cardiovasculaire, troubles digestifs…) et d’autre part psychiques. Les TCA entraînent des obsessions alimentaires et corporelles pouvant être particulièrement envahissantes et épuisantes, et donnant lieu, dans le cas de l'anorexie, à des ritualisations importantes.
Chez les patients souffrant de boulimie, il existe un fort sentiment de culpabilité avec un effondrement progressif de l'estime de soi. Les TCA ont un retentissement important sur la vie sociale, affective, scolaire ou professionnelle. L'évolution est marquée par un repli et un désinvestissement relationnel. Par ailleurs, on retrouve de façon fréquemment associée, des troubles dépressifs, précédant les troubles, ou apparaissant lorsque s'installent des crises de boulimie.
Il existe chez ces patients, un risque suicidaire important.
Lorsqu'ils sont pris en charge, les TCA peuvent évoluer favorablement. Le dépistage et les soins doivent être réalisés le plus précocement possible. L'accompagnement doit être pluridisciplinaire, reposant sur un partenariat psychiatres/non psychiatres. Le médecin traitant y a un rôle central.
La prise en charge ambulatoire (consultations spécialisées, hospitalisation de jour) sera favorisée, mais lorsque cela sera nécessaire, une hospitalisation pourra être préconisée, par exemple dans le cas d'une perte de poids importante, de complications physiques ou psychiques, et dans le cas d'un envahissement majeur du symptôme.
La prise en charge nutritionnelle et somatique aura pour objectif la renutrition, la prise en charge d'éventuelles complications physiques, ainsi que la rééducation nutritionnelle et diététique. L'aspect psychothérapeutique visera quant à lui d'abord, à favoriser la sortie du déni, ainsi que l'adhésion aux soins. Puis les enjeux concerneront l'acceptation de la reprise pondérale, le rehaussement de l'estime de soi, la modification des schémas, fausses croyances, automatismes, susceptibles d'entretenir le trouble, l'amélioration des relations interpersonnelles...
Les approches à médiation corporelle (sophrologie, relaxation, psychomotricité...) pourront avoir un grand intérêt, notamment pour aider la patiente à se réconcilier avec son corps. Des ateliers culturels peuvent compléter le dispositif ; il s’agira, par l’intermédiaire de l’art et de la fiction, de laisser se développer son imaginaire, d’éprouver des émotions, d’accéder à des représentations de soi et de pouvoir en parler avec d’autres.
Dans le cas d'antécédents traumatiques, des prises en charge spécifiques pourront être proposées. L'entourage, la famille, joue un rôle important dans le succès de la prise en charge.
Il est indispensable d’associer l’entourage à la prise en charge, notamment la famille, pour les mineurs mais aussi pour les adultes. La prise en charge débute en consultation ou avec une hospitalisation. L’hospitalisation peut être nécessaire en cas de risque vital pour la patiente (pour des causes physiques ou un risque suicidaire), mais aussi en cas d’épuisement familial ou d’échec des soins ambulatoires.
La Haute Autorité de santé a publié un tableau décisionnel (PDF, 215 Ko) présentant les critères d’hospitalisation à temps plein pour les enfants/adolescents et pour les adultes. Il repose sur des critères cliniques, biologiques et sur l’ensemble des évènements récents engendrés ou en lien avec la maladie (critères anamnestiques) comme la vitesse de la perte de poids ou la survenue de malaises.
En cas de refus de la patiente, l’hospitalisation peut être imposée par les parents ou par un tiers, en collaboration avec des médecins.
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