Alimentation par Gastrostomie Percutanée Endoscopique (PEG) : Indications et Complications

La gastrostomie est une intervention chirurgicale qui consiste à créer une ouverture dans l'estomac à travers la paroi abdominale pour insérer un tube d'alimentation. Elle permet de fournir directement des nutriments, des liquides et des médicaments dans l'estomac, assurant ainsi une alimentation et une hydratation adéquates. Votre médecin vous propose la pose d’une gastrostomie percutanée endoscopique si votre état de santé vous empêche de vous nourrir et/ou de vous hydrater convenablement.

La gastrostomie percutanée endoscopique permet de mettre en place, par les voies naturelles, une sonde dans l’estomac qui ressort à travers la peau de l’abdomen entre les côtes et le nombril. Cette sonde va vous permettre de vous nourrir (nutrition entérale) et/ou de vous hydrater et/ou d’administrer vos médicaments. Selon l’avis de votre médecin, après la pose de la sonde, vous pourrez continuer à manger et à boire par la bouche. La gastrostomie percutanée endoscopique est un geste simple et rapide dont la réalisation présente peu de risques. La sonde de gastrostomie peut facilement être dissimulée sous les vêtements et est donc invisible pour les autres.

Afin que vous soyez clairement informé(e) du déroulement de cet acte médical, il est important de bien comprendre les indications, les techniques et les complications potentielles associées à cette procédure.

Indications de la Gastrostomie

L'alimentation entérale par gastrostomie percutanée endoscopique (GPE) est indiquée dans plusieurs situations :

• Troubles de la déglutition
• Dénutrition
• Période périopératoire

La gastrostomie n’est pas uniquement utilisée pour les problèmes d’alimentation. Elle peut également servir dans les traitements médicaux où les médicaments doivent être administrés directement dans l'estomac pour être efficaces.

La pose d’une gastrostomie est non recommandée du fait de l’absence de bénéfice, en cas de SLA si la CVF < 50 %, IMC < 18, principalement du fait du risque anesthésique, de l’absence d’amélioration du taux de survie en cas de perte de poids >10% et en cas de démence aggravée.

Techniques de Gastrostomie

Différentes techniques d’abord gastrique sont possibles, endoscopiques, radiologiques et chirurgicales.

Gastrostomie Percutanée Endoscopique (PEG)

La gastrostomie percutanée endoscopique (PEG) est une technique permettant la mise en place d'une sonde de gastrostomie sans intervention chirurgicale majeure. Elle est effectuée à l'aide d'un endoscope, un tube souple muni d'une caméra, permettant au médecin de voir l'intérieur de l'estomac.

Voici les principales étapes de la procédure PEG :

1. L'endoscope est introduit par la bouche jusqu'à l'estomac, permettant l'inspection de l'intérieur.
2. Une petite incision est pratiquée sur l'abdomen en même temps qu'une lumière est dirigée à travers l'endoscope pour repérer l'endroit exact pour insérer la sonde.
3. La sonde est ensuite insérée à travers cette incision et fixée en place.

Cette procédure est souvent préférée pour sa rapidité et le faible risque d'infection, réduisant ainsi le temps de récupération par rapport aux procédures chirurgicales traditionnelles. La PEG est souvent réalisée en ambulatoire, permettant au patient de rentrer chez lui le jour même.

Méthode "Pull"

La méthode « pull » est simple, rapide (4-12 mn) avec une bonne sécurité de réalisation, à condition de respecter les stades de la procédure, elle a un taux de réussite élévé de 95-99,5 %. Le pneumopéritoine est peu fréquent (3 %) et rapidement résolutif.

Méthode "Introducer"

La méthode « Introducer » décrite par Russell, la sonde est posée par ponction directe de dehors en dedans sous contrôle visuel, elle a été modifiée en utilisant des points de gastopexie. Cette méthode permet la pose d’un bouton de gastrostomie en un temps (intérêt chez l’enfant), est utile en cas de sténose ORL néoplasique ou non, ou de suppuration ORL.

Après repérage du point de ponction, 3 points de gastropexie en triangle d’environ 1 à 2 cm de côté sont posés sous contrôle endoscopique. Si une pose de bouton en 1 temps est prévue, le système de dilatateur est retiré lorsque le dilatateur rouge est utilisé et on coulisse sur le guide le système de mesure de l’épaisseur de la paroi muni d’un ballonnet interne et d’une collerette externe.

Lorsque le système pelable est introduit dans l’estomac, l’ensemble filguide et dilatateur sont retirés et on met en place la sonde à ballonnet ou le bouton à travers ce système qui est pelé progressivement vers l’extérieur en ayant au préalable gonflé le ballonnet interne à l’eau stérile au volume recommandé par le fabriquant en fonction du diamètre de la sonde.

Algorithme de gastrostomie

Préparation à la Procédure

• Avant la pose de la sonde, vous aurez une consultation avec un médecin anesthésiste qui pourra répondre à toutes vos questions concernant l’anesthésie.
• Vous devrez arrêter tout traitement anticoagulant ou anti-agrégant plaquettaire sur recommandation de votre Gastro-Entérologue et/ou votre Cardiologue. Parmi les antiagrégants plaquettaires (clopidogrel, prasugrel) seule l’aspirine peut être poursuivie.
• Quelques minutes avant le geste, il vous sera injecté un antibiotique à titre préventif qui a pour but de diminuer le risque d’infection, à moins que vous ne soyez déjà sous traitement antibiotique pour une autre raison.
• Le geste est réalisé dans des conditions d’asepsie chirurgicale au bloc opératoire ou dans une salle du service d’endoscopie spécifiquement équipée à cette fin, dans tous les cas en présence d’un médecin anesthésiste-réanimateur. Cette technique utilise un endoscope.
• L’endoscopieœso-gastro-duodénale vérifie l’intégrité muqueuse, la perméabilité œsophagienne, du pylore et du bulbe. L’insufflation gastrique devra être suffisante pour permettre un accolement des parois gastriques et abdominales et un refoulement des organes de voisinage.
• Le point de ponction est repéré par transillumination et confirmé par pression digitale sur la paroi abdominale. Il siège idéalement au niveau épigastrique ou de l’hypochondre gauche, à distance du rebord costal (> 1 cm) et au niveau de la jonction antro-pylorique ou du bas fundus en intra-luminal.
• supplémentaires avec nécessité absolue du choix de point de ponction qui doit être à distance de la cicatrice abdominale, une bonne transillumination est indispensable pour éviter une interposition colique.
• Dénutrition sévère (albumine < 25 g/l, IMC < 17, escarres) : la dénutrition sévère étant un facteur de mauvais pronostic, une renutrition initiale par sonde naso-gastrique pendant au moins 7 jours est recommandée.
• L’antibioprophylaxie doit être réali-sée 30 minutes avant le geste puisqu’elle diminue le risque de complications locales à type d’abcès ou de cellulite qui varie de 4,3 % à 16 %, liées à l’inoculation et au développement dans les tissus cutanés et sous cutanés de bactéries d’origine oro-pharyngées et/ou cutanées (streptocoques, staphylocoques dont MRSA).

Alimentation par Gastrostomie

Le maintien d'une alimentation adéquate est crucial pour tous, mais devient complexe pour ceux qui dépendent d'une gastrostomie. Ce dispositif médical permet une administration directe des nutriments nécessaires au corps, principalement lorsque l'ingestion par voie orale est impossible ou inadéquate.

Les patients avec une gastrostomie suivent souvent des régimes alimentaires spéciaux qui comportent une nourriture médicinale spécifiquement préparée pour être administrée via une sonde. Voici quelques éléments clés de ces régimes :

• Composition nutritionnelle : équilibrée en protéines, glucides et lipides pour répondre aux besoins du patient.
• Textures liquides ou semi-liquides : facilitent le passage à travers la sonde.
• Vitamines et minéraux supplémentaires : pour compenser les éventuels déficits dus à l'alimentation entérale.

Un patient souffrant de cancer de la gorge peut nécessiter une alimentation par gastrostomie. Celle-ci peut inclure des mixes liquides hautement énergétiques, administrés plusieurs fois par jour pour maintenir un poids et un niveau d'énergie adéquats.

Les avancées dans les formules de nutrition entérale offrent maintenant une variété d'options adaptées à des besoins spécifiques, tels que la gestion du diabète, la réduction du risque de constipation, ou l'amélioration immunitaire. Ces formules sont conçues pour maximiser la tolérance digestive, tout en minimisant le potentiel de complications comme les reflux ou les diarrhées.

Il est essentiel pour les professionnels de santé de surveiller régulièrement les patients sous alimentation par gastrostomie pour réajuster les besoins nutritionnels en fonction de l'évolution des conditions médicales du patient. Une surveillance régulière assure que le patient reçoit l'apport calorique correct et les nutriments nécessaires, évitant ainsi les déficiences nutritionnelles.

Complications Potentielles et Gestion

Bien que la procédure de gastrostomie soit généralement sûre et efficace, il est important d'être conscient des complications potentielles. Connaître ces risques vous aide à mieux comprendre les soins nécessaires et les étapes à suivre pour les minimiser.

Voici un aperçu des complications possibles :

• Infections : des bactéries peuvent pénétrer par le site de la gastrostomie, entraînant des inflammations nécessitant un traitement antibiotique.
• Irritations cutanées : la peau autour du site peut s'irriter et nécessiter une attention particulière pour éviter l'inconfort.
• Fuite gastro-intestinale : des liquides de l'estomac peuvent s'échapper autour de la sonde, entraînant des risques d'infection.
• Déplacement du tube : la sonde peut se déplacer de sa position correcte, nécessitant un ajustement immédiat par un professionnel de la santé.

Un patient avec une gastrostomie présentant des rougeurs et un gonflement autour du tube peut être confronté à une infection. Dans ce cas, des soins appropriés et des antibiotiques sont nécessaires pour prévenir l'aggravation.

Les complications majeures à court terme (1,4-5,9 %) sont la péritonite (1,3 %), les perforations du mur postérieur gastrique, les hémorragies (1,31,9 %) dont 6 % de décès dans les 30 jours.

Les complications mineures sont fréquentes (1,4-43 %) dominées par l’infection péristomiale (3 %-30 %) diminuée par l’antibioprophylaxie ou la méthode introducer. Obstruction, expulsion de la sonde, incarcération de la collerette interne dans la paroi, fuites péristomiales, douleur abdominale localisée doivent faire rechercher une traction excessive de la sonde.

Un iléus réflexe (1-2 %) ou des troubles de la vidange gastrique spontanément réversibles peuvent survenir dans les 48 h après le geste. Les fuites péristomiales (1-2 %) sont favorisées par un retard de cicatrisation, l’infection locale, une hypersécrétion gastrique, une sonde trop « lâche » ou une torsion excessive au niveau du trajet de la stomie. La prévention de ce problème repose sur la vérification du positionnement de la sonde, une protection cutanée (oxyde de zinc).

Dès la détérioration de la sonde (obstruction, porosité, fissuration, colonisation fungique, ballonnet dégonflé), il est nécessaire de la changer en utilisant des sondes de remplacement ou un bouton en respectant les règles d’asepsie. Il est préférable d’attendre 2 à 3 mois avant le premier changement afin que le trajet fistuleux soit organisé. La sonde peut être extraite par traction manuelle s’il s’agit d’une sonde à collerette souple ou à ballonnet, par voie endoscopique s’il s’agit d’une collerette rigide. L’extraction endoscopique est impérative chez l’enfant.

Tableau Récapitulatif des Complications et Prévention

Suivi Post-Procédure

• Il peut vous être demandé de rester hospitalisé(e) pendant 12 à 48h dans les suites de l’intervention pour surveillance, pour débuter la nutrition entérale ou en cas de complication, jusqu’à 72 h pour vous apprendre à administrer la nutrition vous-même ou par un de vos proches.
• Pendant une à deux semaines, le pansement sera refait tous les jours par une infirmière en utilisant un antiseptique. Ensuite, le pansement pourra être fait 3 fois par semaine. Après un mois, l’orifice est généralement cicatrisé. Il n’est alors plus nécessaire de faire des soins antiseptiques et un nettoyage quotidien à l’eau et au savon suffit.

La gastrostomie endoscopique est la technique de référence pour la nutrition entérale prolongée. Les taux de morbidité et de mortalité sont relativement faibles, mais la possibilité de complications graves impose d’être rigoureux dans les indications, le respect des contre-indications et les techniques de mise en place.

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