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La dénutrition est fréquemment retrouvée chez les patients de réanimation. La balance calorico-azotée est en effet souvent négative devant le manque d’apport et le catabolisme exagéré par la pathologie causale. La dénutrition est fréquemment observée chez les patients hospitalisés et particulièrement à l’entrée en réanimation où la prévalence est de 40 à 60%.
L’état nutritionnel s’aggrave le plus souvent lors du séjour du fait des différentes agressions subies en réanimation et de l’insuffisance d’apport. La dénutrition a pour conséquence d’augmenter la morbidité en réanimation, qu’il s’agisse de complications infectieuses, du lâchage de sutures. Elle est également associée à une majoration des durées de ventilation mécanique, de séjour en réanimation ou à l’hôpital.
Au cours et à distance du séjour, les capacités physiques et cognitives des patients sont altérées. Ce dernier correspond à un ensemble de troubles somatiques mais aussi psychologiques qui sont courants chez les patients qui survivent à une maladie grave et aux soins intensifs et peut être associée à une diminution de la qualité de vie. Quelle que soit l’évolution, la perte de masse musculaire majeure durant l’hospitalisation retarde le retour à l’autonomie et nécessite une prise en charge prolongée en sortie d’hospitalisation.
Ces données soulignent l’importance de la compréhension de la physiopathologie de la dénutrition en réanimation et alertent sur la nécessité de son dépistage et de sa prise en charge précoce. La dénutrition se définit par des apports ou des stocks énergétiques ou protéiniques insuffisants pour répondre aux besoins métaboliques de l’organisme. Les conséquences de la dénutrition sont nombreuses : diminution des capacités fonctionnelles, de la qualité de vie des malades, mais aussi augmentation de la morbidité, retard de cicatrisation, augmentation des infections secondaires et surtout de la mortalité.
Considérant leur degré reconnu d’expertise, la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar), la Société francophone nutrition clinique et métabolique (SFNEP) et la Société de réanimation de langue française (SRLF) ont nommé trois présidents pour organiser des Recommandations formalisées d’experts (RFE).
La prise en charge de la nutrition en réanimation visant la réduction de la perte de la masse maigre repose sur une stratégie globale afin d’optimiser les apports nutritionnels. La thérapie nutritionnelle devra être adaptée selon les perturbations métaboliques de chacune des phases de l’agression afin de prévenir les complications de la sous nutrition ou de la surnutrition. Le support mis en place doit donc être adapté en calories et fournir suffisamment de protéines.
La réponse métabolique adaptative au stress, liée aux agressions auxquelles l’organisme du patient admis en réanimation est soumis nécessite la prise en considération des besoins de chacune des phases de l’agression. Après une phase aigüe précoce où l’on observe une sidération métabolique conduisant à une baisse transitoire de la dépense énergétique, il s’ensuit à l’inverse un accroissement de la demande énergétique et protéique qu’il conviendra de couvrir pour maintenir un bilan énergétique neutre. En parallèle, une absence ou une insuffisance d’apports nutritionnels contribue à aggraver l’effet de l’agression.
Compte tenu de l’importance du retentissement de la dénutrition sur le patient (fonte musculaire, altération structurale et fonctionnelle du muscle…), il est important d’optimiser la prise en charge de la nutrition en réanimation grâce à des apports adaptés à la dépense énergétique. Idéalement, la dépense énergétique devrait être mesurée par calorimétrie indirecte. Cette prise en charge doit être faite précocement, dès l’admission en réanimation.
Si la prise alimentaire est possible et sûre, la nutrition orale sera maintenue, réévaluée régulièrement et encadrée par un conseil diététique. En effet, en réanimation, de nombreux facteurs tels que la douleur, un syndrome anxiodépressif, un stress post traumatique, une confusion ou encore les traitements peuvent être à l’origine d’une anorexie.
La constitution d'une dette énergétique et, surtout, protidique favorise le développement de séquelles fonctionnelles qui peuvent perdurer au-delà du séjour à l'hôpital. Une évaluation précise du statut nutritionnel doit être réalisée à l'admission en soins critiques à l'aide d'outils tels que les critères de la Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) et les scores Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002) et Nutrition Risk in the Critically ill (NUTRIC). Les besoins énergétiques quotidiens doivent être mesurés par calorimétrie indirecte pour déterminer la dépense énergétique de repos (DER). Les apports sont inférieurs à 70 % de la DER à la phase aiguë puis atteignent 100 % à partir de J4. En l'absence de cette technologie, les cibles calorique et protidique sont estimées respectivement à 12-25 kcal/kg/j et 1,3 g/kg/j. Chez le sujet obèse, une nutrition isocalorique et hyperprotidique est prescrite à partir du poids ajusté.
En cas d’impossibilité pour le patient de s’alimenter par voie orale, ou si les apports sont inférieurs à 70% objectifs énergétiques, la nutrition entérale sera privilégiée et instaurée précocement, soit dans les 48h suivant l’admission. En effet, elle présente l’avantage de réduire les pertes énergétiques et de respecter la trophicité du tube digestif alors que la nutrition parentérale est associée à un risque infectieux plus important. L’administration de la nutrition entérale en continu via une pompe de nutrition sera privilégiée.
Les mélanges polymériques, constitués de protéines, de glucides et de lipides seront proposés en 1ère intention. La nutrition entérale, initialement développée en France par Étienne Levy au début des années 1970, s’est rapidement imposée comme une technique de renutrition majeure. Plus physiologique que la nutrition parentérale, il s’agit de la technique de choix lorsque le tube digestif est fonctionnel. Plusieurs études ont montré sa supériorité par rapport à la nutrition parentérale dans diverses situations, en réduisant le taux de complications infectieuses.
Contrairement à la nutrition parentérale, elle prévient l’atrophie villositaire intestinale et potentiellement, la translocation bactérienne [2]. Les contre-indications formelles à la NE sont les suivantes : occlusion intestinale organique, vomissements répétés ou incoercibles, surface intestinale fonctionnelle insuffisante. En dehors de ces contre-indications, l’existence d’une pathologie digestive ne doit pas faire renoncer à l’utilisation de la voie entérale. Ainsi, la présence de lésions du rectum ou du côlon, ou même de l’intestin grêle ne représente pas en elle-même une contre-indication.
L’occlusion fonctionnelle et la pseudo-obstruction peuvent s’amender sous traitement et devenir compatibles avec la nutrition entérale. La diarrhée ne doit pas non plus être considérée comme un échec, mais doit conduire à rechercher sa cause ou un mauvais respect des règles d’administration. Lorsqu’il existe une maldigestion, notamment en cas de gastrectomie ou d’insuffisance pancréatique, la NE reste efficace car le faible débit continu améliore les conditions de digestion et d’absorption.
Les complications sont peu fréquentes, mais sont souvent à l’origine d’une réduction ou de l’arrêt des apports entéraux. Parmi ces complications, un certain nombre est lié à une mauvaise indication de la NE ou à sa conduite sans correction des cofacteurs associés.
L’administration de médicaments par voie entérale, la présence de substances osmolaires non absorbables, l’infusion à un débit élevé, l’atteinte de la muqueuse intestinale ou une accélération de la vidange gastrique peuvent entraîner une diarrhée [4]. Le traitement préventif repose sur le respect de bonnes pratiques concernant l’administration de la NE. Les ralentisseurs du transit intestinal ainsi que la prescription d’un régime riche en fibres alimentaires font partie intégrante de la prise en charge de ces situations.
L’incidence de la pneumopathie chez les patients de réanimation en nutrition entérale est variable d’une étude à l’autre (5 à 60 %) car l’imputabilité directe de la NE dans la physiopathologie d’une pneumopathie est difficile à établir. Deux mécanismes sont décrits: l’inhalation massive du soluté nutritif, rare, et les inhalations occultes à répétition. Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés : la position allongée, l’âge avancé, les troubles de la conscience, la gastroparésie associée à certaines pathologies et certains traitements (morphiniques, sédatifs, curares) [5].
Des modalités techniques permettent de prévenir cette complication : position demi-assise, infusion à faibles volumes et débits initialement, mesure du résidu gastrique chez les patients à risque. La NE par sonde naso-gastrique peut se compliquer de processus inflammatoires ou infectieux naso-pharyngés et sinusiens. Des abcès cloisonnés sur le trajet de la sonde ou des péritonites localisées ont été décrits. Le retrait de la sonde est souvent nécessaire.
Le recours à la nutrition parentérale est de plus en plus restreint et ne sera recommandé qu’en cas de contre-indication absolue à la nutrition entérale (obstruction intestinale et iléus, hémorragie digestive non contrôlée, fistule digestive à haut débit, syndrome du compartiment abdominal) ou si les objectifs nutritionnels ne sont pas atteints après 5 jours de nutrition entérale.
La nutrition artificielle en réanimation permet d'apporter des nutriments aux patients incapables de s'alimenter ou dont les apports sont insuffisants. En cas d'apports oraux impossibles, une nutrition entérale précoce (< 48 heures) doit être instaurée en première intention. S'il existe une contre-indication à l'entérale, une parentérale précoce peut être prescrite chez les patients à risque nutritionnel (NUTRIC > 5). En cas d'intolérance digestive haute, l'introduction d'un traitement prokinétique est indiquée après vérification de l'intervalle QT. En cas d'apports insuffisants (< 60 % de la cible), une nutrition parentérale complémentaire est administrée entre J4-J7.
Le choix d’une voie de nutrition parentérale est la résultante de deux questions successives : y a-t-il une indication à la nutrition artificielle ? Les complications de la NP sont classées en deux grandes catégories : techniques et métaboliques. Les premières sont mécaniques (secondaires aux cathéters, pompes, lignes, connecteurs) et infectieuses (secondaires au risque septique lié à la présence du cathéter veineux). Les secondes sont métaboliques ou nutritionnelles, liées aux apports intraveineux [6, 7]. Elles sont essentiellement liées aux accès veineux centraux.
Les obstructions de cathéter se traduisent par l’impossibilité de perfuser un liquide à travers le cathéter et/ou de retirer du sang. Elles peuvent être secondaires à un caillot, une malposition, une torsion ou à l’obstruction de la lumière par un dépôt de lipides ou de substance minérale. Elles sont prévenues par un rinçage du cathéter en pression positive en fin de perfusion nutritive. Elles constituent la première complication liée à la nutrition parentérale à domicile (NPAD).
L’incidence des infections en NPAD est de l’ordre de 0,8 pour 1 000 journées-cathéter, selon les centres et les pays. Les sources de contamination d’un cathéter sont au nombre de 4 : la flore cutanée, l’introduction de germes lors des diverses manipulations, le sang au cours d’une bactériémie par un foyer septique à distance et, de manière exceptionnelle, les solutés de nutrition.
La thrombose veineuse liée au cathéter central est une complication potentiellement grave et probablement sous-estimée. Une prévalence de 20 % de thrombose a été retrouvée en cas de septicémie liée au cathéter. L’incidence de la thrombose veineuse est d’environ 0,027 cas/cathéter/an (CI 0,02-0,034) mais l’incidence réelle est plus élevée car dans de nombreux cas, elle est asymptomatique.
Les anticoagulants oraux (warfarine) à faible dose pourraient réduire le risque de thrombose veineuse centrale chez les patients en NPAD de longue durée. Néanmoins, les études sont rares, portent essentiellement sur des populations avec cancers et retrouvent des résultats discordants. En NPAD de longue durée pour insuffisance intestinale bénigne, les protocoles sont multiples et très variables d’une équipe à l’autre. Des études randomisées seront utiles pour déterminer les protocoles de prévention les plus efficaces.
Elles sont liées à l’apport nutritionnel parentéral. Elles peuvent être liées à l’apport glucidique (hyperglycémie, hypoglycémie), à l’apport lipidique inadapté (apport insuffisant, excès d’apport avec possible syndrome d’activation macrophagique décrit en pédiatrie), et à l’apport azoté qui, s’il est excessif notamment chez l’insuffisant hépatique, peut être responsable d’une hyperammoniémie. Les complications les plus fréquentes sont liées à l’apport hydroélectrolytique.
De plus, les perfusions nutritives industrielles sont des prémélanges qui ne contiennent ni vitamines ni oligoéléments et une quantité variable, souvent insuffisante de minéraux, qui doivent être obligatoirement apportés car l’organisme est incapable d’en effectuer la synthèse. Les complications hépatobiliaires restent une complication fréquente et parfois redoutable notamment en nutrition parentérale de longue durée.
La stéatose est d’autant plus importante qu’un apport glucidique excessif entraîne une lipogenèse de novo. La cholestase apparaît plus tardivement. Sa pathogénie fait intervenir des modifications de la composition biliaire, avec augmentation des acides biliaires secondaires. L’évolution de la cholestase se fait vers la régression spontanée des troubles à l’arrêt de la nutrition parentérale si cela est possible. Elle peut évoluer vers des lésions de fibrose hépatique. Les facteurs de risque sont liés à l’affection digestive sous jacente (syndrome de grêle court, segment digestif exclu) et à la NP [9].
La NP par voie centrale n’est indispensable que chez peu de patients. Elle est indiquée lorsqu’une nutrition entérale est contre-indiquée ou lorsque la tolérance de celle-ci ne permet pas de couvrir complètement les besoins énergétiques et/ou hydroélectrolytiques. Schématiquement, on retient les indications suivantes : obstruction intestinale aigue ou chronique, vomissements répétés ou incoercibles, insuffisance intestinale, échec d’une NE bien conduite ou NE non optimale.
L’insuffisance intestinale est définie comme l’impossibilité à maintenir une autonomie du point de vue du statut nutritionnel ou hydro-électrolytique. Les étiologies sont représentées par le syndrome de grêle court, les troubles moteurs, les maladies intestinales telles que l’entérite postradique. Le plus souvent, la NP est complémentaire de la voie orale ou entérale dont la tolérance ou le rendement d’absorption sont insuffisants pour assurer le maintien ou la correction d’une dénutrition [7, 10].
La NP exclusive est menée, la « main forcée », dans quelques situations : a) occlusion intestinale organique, b) vomissements répétés ou incoercibles, c) pseudo-obstruction avec intolérance alimentaire complète. Ces contraintes limitent l’utilisation de la voie veineuse périphérique à des NP de courte durée, généralement hypocaloriques. Il n’existe pas d’étude ayant démontré l’efficacité d’une nutrition parentérale périphérique.
Néanmoins, les indications doivent être discutées au cas par cas, notamment dans l’attente de la reprise rapide d’une alimentation normale (chirurgie digestive simple) ou dans l’attente de la pleine efficacité d’une nutrition entérale débutée progressivement de manière simultanée. Ainsi, la décision de mener une NP par voie veineuse périphérique ou centrale dépend en grande partie de sa durée prévisible. Schématiquement une NP de durée égale ou inférieure à deux semaines peut être conduite par voie veineuse périphérique tandis qu’une NP d’une durée supérieure doit être réalisée par voie veineuse centrale [5].
Un apport lipidique égal ou supérieur à 50 %de l’apport calorique est alors nécessaire pour réduire l’osmolarité de la solution nutritive puisque seules les émulsions lipidiques possèdent une osmolarité proche de celle du plasma. Certaines situations particulières ont fait l’objet de recommandations de la Société Européenne de Nutrition Parentérale et Entérale, l’ESPEN, en 2006 et 2009.
La dénutrition est fréquente au cours de la maladie de Crohn, mais également au cours de la recto-colite hémorragique active et elle s’accompagne de carences en vitamines et oligo-éléments. Les mécanismes sont multifactoriels et associent anorexie, inflammation systémique, augmentation des pertes digestives et selon les cas, augmentation du catabolisme protéique, induite par la corticothérapie.
Le traitement de la dénutrition fait appel en première intention à une supplémentation orale qui peut permettre un apport calorique supplémentaire atteignant jusqu’à 600 Kcal par jour (grade A). Au cours de la maladie de Crohn, la NE a une efficacité spécifique dans la prise en charge de la poussée [12]. Le taux de réponse varie 53 à 80 %après 3 à 6 semaines de traitement, sans différence selon la localisation de la maladie. Chez l’adulte cependant, la corticothérapie est plus efficace [13].
La NP n’étant pas supérieure à la NE au cours de la poussée de maladie de Crohn, elle ne doit pas être utilisée en première intention. Par ailleurs, la nutrition parentérale exclusive, ayant pour objectif une mise au repos du tube digestif, n’a pas montré de supériorité par rapport à la NE [10, 11]. La nutrition parentérale doit donc être réservée aux contre-indications de la nutrition entérale, définies précédemment (occlusion, complications chirurgicales) ou aux cas d’intolérance.
Après une résection intestinale étendue, une nutrition parentérale est le plus souvent nécessaire au cours de la phase aiguë car les pertes hydroélectrolytiques et énergétiques sont souvent majeures. À moyen et long terme, une nutrition parentérale à domicile, est indiquée lorsque les capacités d’absorption de l’intestin restant sont insuffisantes pour couvrir la totalité des besoins [10].
Le degré d’autonomie orale peut être déterminé de façon précise par l’étude métabolique de l’absorption en alimentation orale libre chez des patients présentant le plus souvent une hyperphagie compensatrice. Après une période d’adaptation, environ la moitié des patients dépendant d’une nutrition parentérale initialement peuvent être sevrés de la NP, le degré de dépendance étant lié principalement à la longueur d’intestin grêle restant, à la présence ou non du colon en continuité et à l’existence d’une hyperphagie [14].
En pratique, pour les types I, II et III, le sevrage à la NPAD est acquis et pérenne dans de bonnes conditions - digestives et nutritionnelles - pour respectivement plus de 150, 100 et 50 cm de grêle restant sain. (b) durée de nutrition parentérale : la probabilité de sevrer un patient avec SGC est habituellement observée dans un délai d’environ 2 ans après rétablissement de la continuité digestive : cette probabilité de sevrage est< à10 % passé ce délai ce qui conduit alors de facto au diagnostic d’IIC permanente [13].
(c) taux plasmatique de citrulline : cet acide aminé non incorporé dans les peptides ou les protéines, inférieur à 20 µmol/l est significativement associé à l’IIC permanente passé la 2e année postrésection (période dite adaptative). En cas de pancréatite peu sévère, il n’est pas recommandé d’assistance nutritionnelle si l’alimentation orale peut être reprise dans un délai de 5 à 7 jours (grade B) car il n’a pas été montré d’impact positif sur l’évolution (grade A).
| Type de Nutrition | Avantages | Inconvénients | Indications |
|---|---|---|---|
| Nutrition Entérale | Réduit les pertes énergétiques, respecte la trophicité du tube digestif | Complications liées à la sonde, risque de diarrhée et de pneumopathie | Impossibilité de s'alimenter par voie orale, tube digestif fonctionnel |
| Nutrition Parentérale | Apporte les nutriments lorsque la voie entérale est contre-indiquée | Risque infectieux plus important, complications métaboliques et techniques | Obstruction intestinale, vomissements incoercibles, échec de la nutrition entérale |
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