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La gastroparésie est un trouble fonctionnel digestif défini par un ralentissement de la vidange gastrique en l’absence de tout obstacle mécanique organique (1). La gastroparésie est un trouble rare caractérisé par une paralysie des muscles gastriques.
Elle est souvent observée chez des patients diabétiques ou atteints d’une maladie du système nerveux végétatif. La gastroparésie affecte la biodisponibilité des médicaments, et notamment celle des prokinétiques.
La gastroparésie se définit par une paralysie chronique des muscles gastriques induisant une diminution de la vidange gastrique. Cette dernière a pour but, via la contraction musculaire, la régulation de l’arrivée des aliments dans l’intestin grêle, permettant ainsi le bon fonctionnement des phénomènes de digestion et d’absorption.
En effet, dans cette pathologie, un dysfonctionnement nerveux induit une perte de contractilité des muscles gastriques. Il en résulte une stagnation du bol alimentaire dans l’estomac et un ralentissement du passage du bol dans l’intestin.
On observe donc des symptômes digestifs comme :
D’autres symptômes comme un manque d’appétit, une perte de poids et des variations de la glycémie sont également observés.
Dans environ 30% des cas, la gastroparésie est idiopathique, c’est-à-dire sans cause connue. La cause connue la plus courante est le diabète (souvent de type 1, plus rarement de type 2).
En effet, les diabétiques sont sujets à des neuropathies diabétiques qui peuvent être périphériques ou autonomes en fonction du ou des nerfs touchés. L’hyperglycémie provoque des atteintes des petits vaisseaux, eux-mêmes responsables d’atteintes nerveuses.
Ainsi, si les lésions provoquées touchent des nerfs responsables de mouvements volontaires, on parle alors de neuropathie périphérique. A l’inverse, si les nerfs touchés contrôlent des mouvements dits autonomes, c’est-à-dire non automatiques (la vidange gastrique, battement du cœur...), on parle alors de neuropathie autonome. C’est le dysfonctionnement de ces derniers qui est responsable de la paralysie des muscles gastriques chez le diabétique.
Une autre cause possible de gastroparésie est une maladie du système nerveux végétatif comme la maladie de Parkinson par exemple. En effet, cette pathologie provoque une dégénérescence des neurones dopaminergiques ce qui, à terme, induit des troubles tels que la gastroparésie.
Enfin, une complication post-opératoire peut être à l'origine de ce trouble. Généralement, cela est dû à une atteinte du nerf vague ou pneumogastrique (nerf innervant, entre autres, l’estomac).
Suite à une chirurgie carcinologique ou à une chirurgie bariatrique (chirurgie de l’obésité), la gastroparésie peut être la conséquence d’une lésion du nerf vague, aussi appelé “nerf pneumogastrique ». Aussi, la prise d’analgésiques opioïdes, de certains antidépresseurs et de médicaments contre l’hypertension et les allergies, peut être responsable d’un ralentissement de la vidange gastrique et provoquer des symptômes similaires.
Il existe cependant de nombreuses autres causes de gastroparésie (Tableau 1). Parmi les causes récemment soulignées, la prise d’opioïdes est fréquente, y compris chez les malades souffrant de gastroparésie diabétique ou idiopathique. La consommation d’opioïdes est associée à une plus grande sévérité des symptômes et à un allongement plus important de la vidange gastrique (10).
Les symptômes de la gastroparésie ne sont pas spécifiques à ce trouble. Il en résulte donc un diagnostic plus complexe à poser. Lorsqu’une gastroparésie est suspectée, la première étape du diagnostic consiste en un interrogatoire des patients qui permettra au spécialiste d’en savoir davantage sur leurs antécédents médicaux et sur les symptômes potentiellement évocateurs de la maladie.
En cas de suspicion, il est nécessaire d’écarter toute autre possibilité. Pour se faire, une endoscopie gastrique est réalisée. Cet examen repose sur l’introduction par voie orale ou nasale d’un petit tube portant, à son extrémité, une caméra. Il permet d’observer les parois de l’oesophage, de l’estomac et du duodénum.
En cas de gastroparésie, le patient ne porte pas d’anomalie sur les parois de ces organes. Cette technique permet donc la réalisation du diagnostic différentiel en éliminant les autres possibilités (ulcères, oesophagites…).
Le test de la vidange gastrique permet, quant à lui, de mesurer la vitesse de digestion du patient. Afin de réaliser ce test, le patient devra ingérer, en association avec un bol alimentaire, une infime quantité d’un produit radioactif. Il sera alors possible de suivre ce dernier dans le système digestif du patient et de mesurer la vitesse de digestion. Ainsi, si la vitesse est diminuée, il est probable qu’il s’agisse d’une gastroparésie.
Il existe 3 méthodes validées pour faire le diagnostic de gastroparésie (11). La scintigraphie gastrique sur 4 heures (figure 2) est le test de référence (12, 13). Elle consiste à mesurer à l’aide d’une gamma-caméra la décroissance de la radioactivité dans l’aire gastrique après l’ingestion d’un repas isotopique standardisé (255 Kcal, pauvre en graisse avec un blanc d’œuf). La radioactivité mesurée dans l’aire gastrique est proportionnelle au volume du repas restant.
Une mesure horaire sur une durée de 4 heures est recommandée (12, 13). L’évaluation à la première heure sert au diagnostic de vidange gastrique accélérée (dumping syndrome) et celles réalisées aux 2e et 4e heures servent au diagnostic de gastroparésie. Le marqueur le plus reproductible est le temps de rétention à 4 heures qui doit être inférieur à 10 %. Cette méthode est reproductible mais irradiante, et donc déconseillée chez les femmes enceintes ou à risque de grossesse.
La vidange gastrique par test respiratoire au carbone 13 (figure 3) est une alternative à la scintigraphie, non invasiveet validée (13). Elle utilise un repas marqué avec du carbone 13, isotope stable du carbone 12. Deux substrats comportant le C13 peuvent être utilisés, l’acide octanoïque et le spirulina platensis. Mélangés au jaune d’œuf, ils quittent l’estomac à la même vitesse que les solides.
Après absorption dans le duodénum, ils sont finalement métabolisés et le C13 excrété dans l’air expiré sous forme de 13CO . Ce test est simple, sûr, peu coûteux et non irradiant. Des mesures répétées peuvent être réalisées sans risque. Ses résultats sont corrélés à ceux de la scintigraphie gastrique aux solides (15).
La smartpill® (figure 4) peut également mesurer de manière non invasive la vidange gastrique. La smartpill® est une capsule à usage unique, non digestible qui est ingérée puis vidangée de l’estomac par les phases III antro-duodénales avec les particules indigestibles.
Désormais, il est également possible de réaliser des explorations reposant sur les mécanismes physiopathologiques en complé- ment de l’étude de la vidange gastrique. L’endoFLIP® récemment commercialisé permet de mesurer la pression et la disten- sibilité pylorique (16, 17). Cette anomalie est corrélée au temps de vidange gastrique, aux symptômes et à la qualité de vie (16).
De plus, la diminution de la distensibilité pylorique pourrait être prédictive de la réponse thérapeutique après injection intrapylorique de toxine botu- lique (18) et après pyloromyotomie (19).
Le maintien d’une bonne hygiène alimentaire est un élément primordial dans le traitement de la gastroparésie. Les traitements ciblés agissent soit sur la composante symptomatique (anti-émétiques, stimulation gastrique), soit sur les mécanismes sous-jacents comme la relaxation fundique ou la relaxation pylorique.
Le premier traitement de ce trouble est la diététique. Le régime alimentaire doit être adapté : des repas moins copieux et en plus grand nombre, peuvent permettre de constater une amélioration. En effet, en limitant la quantité d’aliments pris en une fois, la vidange gastrique se voit facilitée ce qui peut diminuer les symptômes.
Une faible quantité de fibre et de graisse (ralentissent la vidange gastrique) et la consommation d’aliments plus liquides sont également recommandées. Il sera désormais recommandé de privilégier les repas légers et de fractionner la prise alimentaire en 5 voire 6 repas quotidiens.
Dans des cas plus sévères de gastroparésie, la pose d’une sonde de jéjunostomie ou une nutrition par voie parentérale (voie veineuse) peuvent être envisagées.
Les traitements médicamenteux disponibles ne permettent malheureusement pas de guérir la gastroparésie mais seulement de limiter ses symptômes. Des anti-émétiques, c’est-à-dire des médicaments agissant contre les nausées et vomissements, et des prokinétiques (effet anti-reflux) sont généralement prescrit.
Parmi eux, nous pouvons notamment citer la dompéridone (MotiliumⓇ), qui est le traitement de première intention de la gastroparésie, et le métoclopramide (PrimperanⓇ). Des anti-émétiques purs peuvent également être administrés comme la métopimazine (VogalèneⓇ), ou l’ondansétron (ZophrenⓇ) et l’aprépitant (EmendⓇ).
Ces médicaments pouvant provoquer des effets indésirables graves, ils font l’objet d’une surveillance médicale spécifique.
L’opération de chirurgie conventionnelle est la gastrectomie associée à la jéjunostomie. Elle consiste en l’ablation de tout ou partie de l’estomac (gastrectomie) et la pose d’une sonde dans le jéjunome (deuxième segment de l’intestin grêle) pour permettre l’alimentation. Cette opération est devenue rare.
En effet, elle est peu utilisée au profit d’une autre méthode. Cette dernière consiste en l’implantation, par voie coelioscopique, de deux électrodes dans la paroi de l’estomac, reliées à un neuro-stimulateur placé dans la paroi abdominale. Ce dispositif agit à la manière d’un pace-maker. Sous l’impulsion des stimulations électriques, les muscles se contractent permettant ainsi la vidange gastrique.
Tableau 1: Causes de la gastroparésie
| Causes possibles | Détails |
|---|---|
| Diabète (Type 1 ou 2) | Neuropathies diabétiques affectant les nerfs contrôlant les muscles gastriques. |
| Maladies du système nerveux végétatif | Maladie de Parkinson, entraînant une dégénérescence des neurones dopaminergiques. |
| Complications post-opératoires | Atteinte du nerf vague suite à une chirurgie carcinologique ou bariatrique. |
| Médicaments | Analgésiques opioïdes, antidépresseurs, médicaments contre l’hypertension et les allergies. |
| Idiopathique | Cause inconnue (environ 30% des cas). |
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